[经典]经腹腔镜手术治疗肾囊肿

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1、[经典]经腹腔镜手术治疗肾囊肿经腹腔镜手术治疗肾囊肿单纯性肾囊肿是成入的常见病，在50岁以上的人群中为50%^[l]o无症状的小肾囊肿可不必处理,当囊肿^5cm,有严重的压迫症状，或并发有出血、感染、结石、血尿、高血压、肿瘤或囊肿与肾孟肾盏相通等并发症时，则需要治疗。既往多采用经皮穿刺抽出囊内液体后注入硬化剂的方法进行治疗，创伤虽小，但囊肿消失率不足50%,复发率为17%〜44%,并且对肾脏腹侧和肾上极囊肿穿刺困难，对靠近集合系统的囊肿，硬化剂可能外渗进入集合系统,有导致严重并发症

2、的潜在危险性^[2]o开放性手术治疗的成功率可达100%,但手术创伤较大，恢复慢。近十年来，应用腹腔镜治疗单纯性肾囊肿取得了很好的疗效。但是，腹腔镜手术是一门新兴技术，操作复杂，并发症的发生是难以避免的，因此，总结积累腹腔镜技术的经验教训，加强对手术适应证的认识，熟悉其并发症发生的相关因索、临床表现和预防措施，对减少或避免并发症的发生，提高疗效很有帮助，对开展微创泌尿外科工作及更好地为患者服务都是极为重要的。本文对经腹腔镜手术治疗肾囊肿适应证、并发症作简耍综述。1适应证和禁忌证单纯

3、肾囊肿通常不会引起症状，多数是在体检B超时偶然发现,一般认为V5cm的囊肿定期观察，外科治疗的适应证是>5cm的囊肿。腹腔镜手术治疗肾囊肿具有痛苦小、恢复快、住院时间短、效果满意等优点，与传统的开放手术相比，显示出极大的优越性。根据入路不同又可分为两类:①经腹腔途径；②经腹膜后途径。国内报告两种途径腹腔镜手术的并发症总体发生率4%^[3]o手术路径的选择与肾囊肿的位置有关，一般腹侧囊肿采用经腹腔途径，背侧、外侧囊肿采用经后腹腔途径。单侧多发囊肿、多房囊肿可以一次手术治疗;双侧多发囊

4、肿和双肾囊肿可以经腹腔途径一次手术治疗。手术禁忌证除囊肿〈5cm外，下列几种情况不宜采用腹腔镜手术方法:①心肺并发症严重，不能耐受手术；②肾囊肿存在感染；③局部粘连较重；④有低恶变率的BosmakI型和II型肾肿^[4,5],囊肿并发感染出血口寸囊壁增厚、变脆、周围组织充血水肿、粘连，造成囊壁与肾实质交界区的辨别困难；⑤患者过于肥胖也不宜采用腹膜后途径。2经腹腔途径1990年dayman首次经腹腔途径施行腹腔镜下肾切除术，由于腹腔手术空间大，解剖学标志明确，早期腹腔镜下肾囊肿去顶均

5、是经腹腔途径进行的，但是，经腹腔途径手术存在着较多并发症，其中术屮血管损伤和脏器损伤为严重并发症。Soulie等^[6]总结了1085例腹腔镜手术病例，并发症为6・9%,术后最常见的并发症是继发出血、血肿、切口疝以及套管部位的感染和内科并发症。2.1气腹并发症进针技术或气腹针的位置不正确，均可引起各种类型的气肿，如皮下、腹膜外、大网膜气肿。皮下气肿也可因手术镜套滑脱、腹腔内C0₂进入皮下，腹膜前气肿多发生于过度肥胖患者，大网膜气肿多见于腹腔粘连，腹膜后气肿系气

6、腹针穿刺过深所致。气肿发生吋，往往出现气腹形成不均匀。原则上小的气肿不需要特殊处理，可自行吸收。若出现症状，应暂停充气，并调整气腹针，观察患者反应。如果气肿影响术野，可用器械刺破气肿使C0₂进入腹腔。2.2术中并发症2.2.1血管损伤血管损伤是腹腔镜手术屮最常见的并发症Z-^[7],可出现于手术中的任何吋间，腹壁血管、腹部大血管、脏器血管均可能受损伤。在腹腔镜手术中止血相对困难，在处理损伤血管时，最好选用止血夹或缝合止血，而不是广泛的电凝止血;因电凝可产生热量

7、，造成相邻器官结构的损伤，导致长期的术后不适,甚至器官坏死。腹壁血管损伤是在辅助管针插入过程中或腹部套管插入位置偏低造成的。如果出现血管损伤，尽快经其他套管进行电凝或缝扎损伤血管。为避免该血管或更大血管的损伤，在套管插入前要通过透视等检查方法来选择套管插入部位。腹部大血管损伤约山0.11%〜0.20%,虽然发生率并不高，但后果相当严重，多涉及主动脉，下腔静脉位于动脉的后侧，损伤较少，有手术史和粘连的患者还可能会损伤肠系膜血管。脏器血管损伤包括肾实质出血和肾门血管损伤，术中若切除过多的囊壁损伤肾实质，会

8、造成囊肿边缘肾实质出血，这种出血通过电凝即可控制。一旦发生腹部或脏器大血管损伤，将导致突发性低血压和心率加快，很快出现休克，处理必须十分迅速，立即行剖腹手术是唯一的选择。腹腔镜的人工气腹首选CO₂,长吋间的手术还可能导致高碳酸血症，从而在化学和压力两方面作用下影响机体生理功能,如并发血管损伤则可能出现CO〈sub〉2〈/sub>栓塞，导致急性心力衰竭、心律失常等症状，严重者危及生命，应尽量避免其发生。2.2.2脏器损伤经腹腔镜子术中