经腹腔镜手术治疗肾囊肿

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1、经腹腔镜手术治疗肾囊肿单纯性肾囊肿是成入的常见病，在50岁以上的人群中为50%[1]。无症状的小肾囊肿可不必处理，当囊肿≥5cm，有严重的压迫症状，或并发有出血、感染、结石、血尿、高血压、肿瘤或囊肿与肾孟肾盏相通等并发症时，则需要治疗。既往多采用经皮穿刺抽出囊内液体后注入硬化剂的方法进行治疗，创伤虽小，但囊肿消失率不足50%，复发率为17%～44%，并且对肾脏腹侧和肾上极囊肿穿刺困难，对靠近集合系统的囊肿，硬化剂可能外渗进入集合系统，有导致严重并发症的潜在危险性[2]。开放性手术治疗的成功率可达100%，但手术创伤较大，恢复慢。近十年来，应用腹腔镜治疗单纯性肾囊肿取得了很好的疗效

2、。但是，腹腔镜手术是一门新兴技术，操作复杂，并发症的发生是难以避免的，因此，总结积累腹腔镜技术的经验教训，加强对手术适应证的认识，熟悉其并发症发生的相关因素、临床表现和预防措施，对减少或避免并发症的发生，提高疗效很有帮助，对开展微创泌尿外科工作及更好地为患者服务都是极为重要的。本文对经腹腔镜手术治疗肾囊肿适应证、并发症作简要综述。1适应证和禁忌证单纯肾囊肿通常不会引起症状，多数是在体检B超时偶然发现，一般认为＜511cm的囊肿定期观察，外科治疗的适应证是＞5cm的囊肿。腹腔镜手术治疗肾囊肿具有痛苦小、恢复快、住院时间短、效果满意等优点，与传统的开放手术相比，显示出极大的优越性。根

3、据入路不同又可分为两类:①经腹腔途径；②经腹膜后途径。国内报告两种途径腹腔镜手术的并发症总体发生率4%[3]。手术路径的选择与肾囊肿的位置有关，一般腹侧囊肿采用经腹腔途径，背侧、外侧囊肿采用经后腹腔途径。单侧多发囊肿、多房囊肿可以一次手术治疗；双侧多发囊肿和双肾囊肿可以经腹腔途径一次手术治疗。手术禁忌证除囊肿<5cm外，下列几种情况不宜采用腹腔镜手术方法:①心肺并发症严重，不能耐受手术；②肾囊肿存在感染；③局部粘连较重；④有低恶变率的BosmakⅠ型和Ⅱ型肾肿[4,5]，囊肿并发感染出血时囊壁增厚、变脆、周围组织充血水肿、粘连，造成囊壁与肾实质交界区的辨别困难；⑤患者过于肥胖也不

4、宜采用腹膜后途径。2经腹腔途径1990年Clayman首次经腹腔途径施行腹腔镜下肾切除术，由于腹腔手术空间大，解剖学标志明确，早期腹腔镜下肾囊肿去顶均是经腹腔途径进行的，但是，经腹腔途径手术存在着较多并发症，其中术中血管损伤和脏器损伤为严重并发症。Soulie等[6]总结了111085例腹腔镜手术病例，并发症为6．9%，术后最常见的并发症是继发出血、血肿、切口疝以及套管部位的感染和内科并发症。2．1气腹并发症进针技术或气腹针的位置不正确，均可引起各种类型的气肿，如皮下、腹膜外、大网膜气肿。皮下气肿也可因手术镜套滑脱、腹腔内CO2进入皮下，腹膜前气肿多发生于过度肥胖患者，大网膜气肿

5、多见于腹腔粘连，腹膜后气肿系气腹针穿刺过深所致。气肿发生时，往往出现气腹形成不均匀。原则上小的气肿不需要特殊处理，可自行吸收。若出现症状，应暂停充气，并调整气腹针，观察患者反应。如果气肿影响术野，可用器械刺破气肿使CO2进入腹腔。2．2术中并发症2．2．1血管损伤血管损伤是腹腔镜手术中最常见的并发症之一[7]，可出现于手术中的任何时间，腹壁血管、腹部大血管、脏器血管均可能受损伤。在腹腔镜手术中止血相对困难，在处理损伤血管时，最好选用止血夹或缝合止血，而不是广泛的电凝止血；因电凝可产生热量，造成相邻器官结构的损伤，导致长期的术后不适，甚至器官坏死。11腹壁血管损伤是在辅助管针插入过

6、程中或腹部套管插入位置偏低造成的。如果出现血管损伤，尽快经其他套管进行电凝或缝扎损伤血管。为避免该血管或更大血管的损伤，在套管插入前要通过透视等检查方法来选择套管插入部位。腹部大血管损伤约占0．11%～0．20%，虽然发生率并不高，但后果相当严重，多涉及主动脉，下腔静脉位于动脉的后侧，损伤较少，有手术史和粘连的患者还可能会损伤肠系膜血管。脏器血管损伤包括肾实质出血和肾门血管损伤，术中若切除过多的囊壁损伤肾实质，会造成囊肿边缘肾实质出血，这种出血通过电凝即可控制。一旦发生腹部或脏器大血管损伤，将导致突发性低血压和心率加快，很快出现休克，处理必须十分迅速，立即行剖腹手术是唯一的选择。

7、腹腔镜的人工气腹首选CO2，长时间的手术还可能导致高碳酸血症，从而在化学和压力两方面作用下影响机体生理功能，如并发血管损伤则可能出现CO2栓塞，导致急性心力衰竭、心律失常等症状，严重者危及生命，应尽量避免其发生。2．2．2脏器损伤11经腹腔镜子术中器宫损伤多为胃肠道，发生率0．4%～2．5%[8,9]，也是最严重的并发症，损伤的原因多种，其中器械直接损伤及电凝损伤是其主要原因。特别是既往有腹部手术史、肠粘连、肠胀气等高危因素存在时更易出现肠道损伤。肠道穿孔分为非贯穿伤和贯穿伤，前