[经典]脑出血的诊断及治疗体会

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1、［经典］脑出血的诊断及治疗体会脑出血的诊断及治疗体会脑实质内出血称为脑出血，多见于中老年人，以动脉特别是高血压脑动脉硬化性出血最常见。出血约3/4发生在大脑半球，也可发生在小脑或脑干。脑出血约占脑血管病的10%、20%。本病属中医学“中风”、“偏枯”、“大厥”、“薄厥”等病证范畴。此病具有患病率高、复发率高、致残率高、病死率高的“四高”特点。其临床表现凶险、发病急、变化快，多数患者在急性期形成脑疝而致死亡。因此,及时有效的进行治疗抢救，将争取到可逆转病情的宝贵时间，对患者的预后起决定性的作用。对于脑出血（简称ICH）的治疗，近年来随着诊断技术和显微外科技术的不断改进，外科治疗范围正在扩大，疗

2、效也不断提高。但外科手术治疗对ICH患者还是受到医疗技术条件、时机选择、社会因索诸问题影响，目前仍以综合防治措施为最佳治疗方案。下面笔者就从内科方面对ICH急性期诊断及治疗措施进行介绍,我们体会主要是按三控制一预防（控制再出血、控制血压，控制脑水肿、预防并发症）原则进行。1脑出血诊断、分型及临床表现1・1诊断头颅CT仍然是目前诊断脑出血的首选诊断手段，可显示血肿部位、大小、形态、出血量、有无破入脑室，还可显示脑水肿的严重程度，有无合并脑疝等。可与其他脑卒中、颅脑外伤、占位性病变等相鉴別。若无CT设备，颅内压又不太高时，应先脱水后慎重行腰椎穿刺，如为血性脑脊液，则有助于诊断脑出血。但无血性脑脊

3、液不能排出小量出血。对有昏迷、明显脑水肿、颅内压较高的脑出血患者不宜作腰椎穿刺，以免诱发脑疝。应在脱水、降低颅内压等处理后转有条件的医院治疗。对非高血压性原因不明的脑出血患者，尤其是年轻患者，应进行脑血管造影，如血管造影正常，应进行MRI检查，脑干出血MRI优于CT^[l,2]。脑电图检查也是诊断脑出血的方法之一，脑电图能了解脑循环的障碍程度，而CT主要反映脑组织结构改变，定位、定性准确率明显高于脑电图，两种检查对脑出血的定位、定性有和互补充作用，可提高脑出血的诊断水平^[3],但脑电图检查一般应在发病后1周左右进行。1.2分型及临床表现1.2.1内囊

4、外侧型出血即壳核出血，为高血压脑出血常见的类型，多由大脑中动脉的豆纹动脉外侧支破裂引起，血肿向内压迫内囊导致典型的对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲和同向偏视，如为优势半球血肿扩展影响语言区或联系纤维可有失语，如扩展至额、颖叶或破入脑室可致严重脑水肿、颅内高压甚至脑疝。1.2.2内囊内侧型出血即丘脑出血，为第2种常见的出血类型，以偏身感觉障碍起病，向外压迫内囊可致偏瘫；向内破人脑室或中脑，可引起垂直眼球活动障碍、瞳孔改变、昏迷，预后比壳核出血差。1.2.3大脑皮质下口质型出血即脑叶出血，老年人多为高血压动脉硬化或淀粉样血管病引起；青壮年多由先天性脑血管畸形所致o小量出血症状轻，酷似腔隙性脑梗死，破

5、入蛛网膜下腔者，脑膜刺激征明显，易误诊为原发性蛛网膜下腔出血，偏瘫多不完全，常有头痛、呕吐，并有抽搐等症状。1.2.4桥脑型出血多由高血压致基底动脉旁中央支破裂引起，可立刻昏迷、交叉性瘫或U!肢瘫、针尖大瞳孔及眼球水平运动障碍、高热、呼吸衰竭，可于数小吋内死亡。小的脑桥基底部出血可引起“闭锁综合征”，也有小量出血的患者症状轻微，神志清醒，预后良好。1.2.5小脑型出血多发生于一侧半球，突然站立或行走不能，肢体共济失调伴头痛、眩晕、恶心、呕吐，小脑与桥脑体征并存，压迫脑干时可致昏迷、死亡，血肿小者预后良好。1.2.6脑室脑出血多为继发性，偶见原发者，症状视原出血部位、脑室和积血量及是否阻塞脑脊

6、液通路而异，预后并非一定不良。2脑出血的治疗体会脑出血的治疗冃的是抢救患者的生命和降低致残率。脑出血急性期治疗原则是：防止继续出血，降低颅内压，控制脑水肿，改善脑缺氧，维持山命机能和防治各种并发症。2.1控制再出血2.1.1ICH宜就地抢救，安静卧床休息，尽量减少不必要的搬动；尽量减少对患者的探视，避免精神紧张与情绪激动；尽量减少对患者的不必要检查，各项治疗操作应轻巧灵活。2.1.2避免或解除一切可能引起血压升高或颅内压增高的因素:如烦躁不安应适当给了镇静药；剧烈头痛给了止痛药；剧烈咳嗽、频繁呕吐、呃逆均应做相应处理。2.1.3保持大小便通畅，切勿用力排便，便秘吋可服轻泻剂、开塞露塞肛或肥皂

7、水灌肠。尿潴留吋应进行热敷,按摩膀胱逼尿或置导尿管。2.1.4止血药及凝血药应用。止血药及凝血药对脑出血并无效果，但合并消化道出血或凝血障碍吋仍可使用，常用6-氨基已酸、止血芳酸、安络血、止血敏等。2.1.5避免盲目超早期大剂量应用廿露醇。近年來研究认为在脑出血的超早期（W6h），使用脱水剂廿露醇，由于迅速降低颅内压，缓冲了周围组织对出血部位的压力，可使诡未形成凝血块的血部位持续出血而形成血肿扩大；由于廿露醇