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1、调强放射治疗临床应用研究现状【关键词】调强随著计算机技术和影像学的飞速发展，放射治疗出现了巨大的变革，从20世纪70年代以前的二维传统放疗，20世纪80年代三维适形放疗(3Dconformalradiationtherapy,3DCRT),到近几年兴起的调强放射治疗(IntensitymodulatedradiationtherapyIMRT),使放射治疗从粗陋、剂量分布模糊不清的时代进入到精确放疗的时代。IMRT不但克服了常规传统放射治疗的缺陷，和3DCRT比较有许多优势，如射野内诸点的剂量率可按要求进行调整，使剂
2、量分布在三维方向上和靶区形状更加一致，靶区的剂量分布更加均匀、边缘更加陡，而且"J以在同一个计划内同时期实现人体肿瘤体积(GrossTumorVolume,GTV)的追加剂量照射(simultaneousintegratedboost,SIB)技术，靶区剂量可以达到很高，而周围正常器官在耐受剂量以下[1~6],从而提高局部控制率和生存率。因此国内外学者公认IMRT将是21壯纪放射治疗领域的发展主流，现将其临床应用研究现状综述如下。1IMRT的主要硬件纽成包括精确度高、且输出剂量率也较高的数字化控制的电了肓线加速器、多
3、叶准宜器或称多叶光栅(multileafcollimator,MLC),逆向计划设计系统、CT模拟系统、网络系统、验证设备等。2日前常用的实现IMRT的方式最常釆川MLC进行调强放疗，常丿IJ的调强方式有MLC静态调强和MLC动态调强。MLC静态调强：即stepandshoot,它是将照射野按计划要求的剂量强度分成一系列亚野依次照射,每一个亚野照射完毕后，接着再照射下一个亚野直到所有的亚野照射完毕。优点：每一个亚野的剂量分布可分别测量，因此便于对计划进行验证。缺点：耗时，叶片间射线泄漏增加。MLC动态调强：即slid
4、ingwindow,其方式是多叶光栅的一对相对叶片总是向一个方向运动，通过控制两个叶片的相对位證和停留时间來实现剂量强度的调节，并辅以加速器笔形束输出强度的调节。优点：缩短照射时间，不存在野间衔接问题。缺点：叶片运动位置和剂量验证较困难。3临床应用研究中的儿个策略问题3.1同步推量放疗(Simulaneousintegratedboost,SIB)[1,2]或同步调强加速放疗(simultaneousmodulatedacceleratedradiotherapy,SMART)技术[3]近几年此项技术倍受观注，其特点
5、是在IMRT计划设计中同时行肿瘤区SIB,即原发灶区给予高剂量照射(2.2~2.4Gy/次)的同时亚临床灶或其周I韦I扩人区给予较低剂量的照射(1.8〜2.0Gy/决oSIB或SMART技术的优点是整个治疗过程只进行一次计划，与传统的多阶段计划相比，节省了模拟、计划、照射和验证的吋间，从放射生物学上来说，SIB和SMART技术是一种加速分割方案，冇可能减少肿瘤克降源细胞的加速再增殖，并显示出更好的肿瘤控制率[4]。但从理论上说采用较人的剂量分割可能使高剂量计划靶体积(PTV)内包绕的低a/0比值的正常结构(如神经)晚
6、期放射毒性增加，而且还存在剂量监控的问题，因此这种技术的利弊需进一步研究。3.2IMRT的照射野数理论和实践均证明不是照射野数越多适形度越好，但照射野数太少(如3〜4个以下)剂量分布的适形度明显卜-降，也不利于危险器官的保护，因此成为设计治疗计划的重要问题之一，一般认为5〜9个较适宜[5,6]o3.3全程IMRT全程IMRT还是放射治疗疗程中后期作为补量的照射，已有一些不同的临床应用报道[7,8],—般认为全程调强优点更多，尤其是在保护正常组织方面，国内多数放疗单位均采用全程放疗。4IMRT的临床实际应用4.1前列腺
7、癌在全世界范围，前列腺癌是最多使用IMRT治疗的肿瘤。治疗的目标是通过提升剂量提高肿瘤的控制率并且减少晚期放射毒性。Burman等[9]研究前列腺癌5个野的IMRT计划给予PTV81Gy可产生良好的适形剂量分布，且膀胱、直肠的剂量均在可耐受剂量以内。Zelefsky等[10,11]用3DCRT治疗61例前列腺癌病人与同期IMRT治疗171例，均给予处方剂量81Gy后观察到的急性毒性，按照美国肿瘤放射治疗协作组对急性与晚期放射副作川分级标准评估，2年膀胱出血的实际发生率IMRT是2%,3DCRT是10%（PvO.OOl
8、）,2级以上的晩期直肠毒性分别为2%和14%。Zelefsky等[12]于2002年又报道了772例前列腺病人（698例照射至81Gy,74例为86Gy）最大的急性直肠毒性2级占4.5%,1例病人发牛3级，28%发牛了2级急性膀胱毒性，晚期直肠毒性2级为1.5%,3级为0.1%。晚期膀胱毒性2级为9%,3级为0.5%。Li等[8]报道SIB治疗
