细菌性肺炎的诊断和治疗

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1、细菌性肺炎的诊断和治疗肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎。其诊断依据为：1、新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。2、发热。3、肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。4、WBC>10X10/L或<4X10/L,伴或不伴细胞核左移。5、胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1・4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水

2、肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后,可建立临床诊断。由于病原学培养阳性率低和不确定性，且培养结果滞后，因此肺炎按病因学分类在临床上应用较为困难。为便于指导经验性治疗，临床上往往将肺炎按发病环境和场所分为社区获得性肺炎（community-acquiredpneumonia,CAP）和医院获得性肺炎（hospital-acquiredpneumonia,HAP）。1.社区获得性肺炎（CAP）1.1CAP的定义社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症

3、，包括具有明确潜伏期的病原休感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。1.2病原学1.2.1常见病原体根据患者的年龄、基础疾病状况及病情轻重可分层考虑其病原学：I组青年无基础疾病患者：肺炎链球菌、肺炎支原体、流血嗜血杆菌、肺炎衣原体等。II组老年人或有基础疾病：肺炎链球菌、流血嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。III组需住院治疗但不必收住ICU的患者：肺炎链球菌、流血嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等。IV组需入住IC

4、U的重症患者A组，无铜绿假单胞菌感染危险因素：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流血嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等。B组，有铜绿假单菌感染因素：A组常见病原休+铜绿假单胞菌。另外，特定状态下CAP患者易感染某些细菌，如酗酒易感染肺炎链球菌（包括耐药的肺炎链球菌）、厌氧菌、肠道革兰阴性杆菌、军团菌属；COPD/吸烟者易感染肺炎链球菌、流血嗜血杆菌、卡他莫拉菌；居住在养老院易感染肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、流血嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌；患流感者易感染金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流血

5、嗜血杆菌；接触鸟类易感染新型隐球菌；疑有吸入因素易感染厌氧菌；结构性肺病易感染铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌；近期应用抗菌药物易感染耐药肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌。1.2.2病原学诊断方法的选择（1）H诊治疗的轻、屮度患者不必普遍进行病原学检查，只有当初始经验性治疗无效时才需进行病原学检查。（2）住院患者应同时进行常规血培养和呼吸道标木的病原学检查。凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者,均应进行诊断性胸腔穿刺，抽取胸腔积液行胸液常规、生化及病原学检查。（3）侵袭性诊断技术仅选择

6、性地适用于以下CAP患者：①经验性治疗[1][1]99无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药物1次以上仍无效时;②怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时；③免疫抑制宿主罹患CAP经抗菌药物治疗无效时；④需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。1.2.3病原学检测结果的诊断意义有确定意义的结果：①血或胸液培养到病原菌；②经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度^10CFU/mL（半定量培养++）,BALF标本^10CFU/ml（+〜卄），防污染毛刷或防污染BALF

7、标本三10CFU/ml（+）；③呼吸道标本培养到嗜肺军团菌；④血清嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低），同时嗜肺军团菌抗体滴度（间接荧光抗体法）^1：12&⑤嗜肺军团菌I型尿抗原检测（酶联免疫测定法）阳性；⑥肺炎链球菌尿抗原检测俛疫层析法）阳性（儿童除外）。有意义的结果：①合格痰标本培养优势菌中度以上生长（$+++）;②合格痰标本细菌少量生长，但与涂片镜检结果一致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）；③3d内多次培养到相同细菌；④血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1：320或间

8、接荧光试验IgG抗体上1:1024。1.3经验性抗细菌治疗对青壮年、无基础疾病患者：青霉素类（青霉素、阿莫西林等）、多西环素（强力霉素）；大环内酯类；第一代或第二代头抱菌素；呼吸卩奎诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星等）。老年人或有基础疾病患者：第二代头抱菌素（头抱咲辛、头抱丙烯、头范克洛等）单用或联合大环内酯类；B■内酰胺类/B■内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨节西林/舒巴坦）单用或联合大环内酯类；呼吸嚨诺酮类。需入院治疗、但不必收住