康复治疗专业《截瘫患者病例报告》

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1、截瘫患者病例报告08级PT班指导老师：常华实习学生：张正泽一、基本情况1、患者基本情况：姓名：戴XX年龄：49岁婚姻状况：已婚文化程度：高中入院日期：2011年9月19日病史陈述者：本人性别：男民族：汉利手：右利手发病口期：2011年8刀31日可靠性：可靠家庭住址：江苏省宏东市东无乡伍迂村九纽工作单位：某建筑单位职业：电气工程师评价时间:【初期12011年9月27日【中期】2011年11月11H2、社会情况:屈住环境：两层平房，冇楼梯，测所为坐便器，浴室为淋浴，屈住面积约180平米家庭成员：患者、妻子、儿子经济状况：-般，主要经济來源是儿子医疗费用支付方式：部分自费，部分赔偿康复愿望：患者希

2、望可独自室外步行百米以上，在家屮上下楼梯，最人愿望为左手有简单的粗人抓握运动。3、医学情况：临床诊断：颈椎半脱位C4/C5伴截瘫软组织损伤，高血压病主诉：外伤后左上肢活动不能下肢活动不利20天现病史：患者于2011年8刀31口跌到，头部着地，安全帽氏于颈部与地面Z间，患者未感颈部疼痛，受伤后四肢感觉功能减退，无法运动，大小便未出现失禁，无头晕，呕吐，昏迷伴随，后转入中FI友好医院，入院后，患者行MRI检查，结果示“颈椎退行性变，曲度变直，C4椎体前脱位，C4-5间隙前缘T2高信号，C4-5颈脊髓受压，脊髓T2高信号，并于当日夜间至次日凌晨行C4-6颈椎前路椎体次全切，植骨融合,钢板螺钉内固定

3、术。并发症：无既往史：平素体健，否认冠心病、糊尿病病史，否认肝炎、结核等病史及疫区接触史，无重人手术创伤史，否认食物、药物过敏史，无烟酒等不良嗜好。生命体征：血压：110/80mmHg体温：36.6°C脉搏：84次/分呼吸：20次/分二、物理治疗的评定1、第一印象【初期】患者乘坐伦椅，由妻了推入PT训练室，精神而貌良好，表情自然，言语流利；双上肢放于轮椅扶手上；颈部穿戴便腰围，身体挺直，安稳靠于椅背；双下肢安放于轮椅脚踏板上；在两人约80%的辅助量的帮助下站起，转身坐到治疗床上。【中期】双下肢可主动撤离脚踏板，独自站起并从轮椅移乘到治疗床上，其他同初期。2、感觉检查上肢及做干感觉检查未见异常

4、；感觉检查：浅感觉患者四肢浅感觉有小幅减退，约10-30%其他部位正常初评中评变化不明显右侧检杏1神经节段检杏部位左侧检杏中评初评初评中评减弱减弱C5肘前窝棧侧减弱减弱减弱减弱C6拇指减弱减弱减弱减弱C7中指减弱减弱减弱减弱C8小指减弱减弱减弱减弱L2大腿前中部减弱减弱减弱减弱L3股骨内上牒减弱减弱减弱减弱L4内踝减弱减弱减弱减弱L5足背第三跖趾关节减弱减弱深感觉关节觉正常（运动觉，位置觉）震动觉正常项目浅反射项目深反射项目病理反射LRLRLR上腹壁++肱二头肌++Hoffman——中腹壁++肱三头肌—+Babinski——F腹壁++膝腱++離阵挛——跖反射跟腱++踝阵挛——轻度亢进（++）

5、中度亢进（卄+）高度亢进（++++）病理反射描述：阳性（+）町疑（±）阴性（-）C4其他部位感觉正常C2减退10%减退30%rTTTI3、反射检查浅反射描述：消失：（一）减弱或低下：（±）正常:(+)深反射描述：消失：（一）减弱或低下：（土）正常：（+）•初评、中评病理反射，深浅反射均无变化，病理反射未引出4、肌张力改良Ashworth分级法初评中评双上肢及躯干肌张力正常，改良Ashworth分级0级。双下肢肌张力正常，改良Ashworth分级0级。双上肢及躯干肌张力正常，改良Ashworth分级0级。双下肢肌张力正常，改良Ashworth分级0级。5.ROM右侧部位坯动左侧屮评初评初评中评

6、170150肩关节屈曲1501705050伸展5050135135内收135135150110外展1101507070内旋70709090外旋909000肘关节伸展00145145屈曲1451458580前臂旋前80858580旋后80858080腕关节掌屈80807070背伸70706、MMT(1)上肢肌力运动关W肌肉级别L初评/中评R初评/中评腕关节腕伸肌1/13/3腕曲肌0/13/3肘关节肱二头肌1/23/4肱二•头肌2+/3-3/4肩关节伸展肌群0/1+3/3屈曲肌群1/2-3/3胸大肌2+/3-3+/4(2)躯干肌及下肢肌力运动关节肌肉级别L初评/屮评R初评/中评躯干前屈肌群2+/

7、3后伸肌群2+/3骨盆骨盆上提4/4競关节骼腰肌3/43/4臀大肌2/32/3臀中肌2/32/3阔筋膜张肌2+/2+2+/2+内收肌群3/34/4内旋肌群3/33/3外旋肌群3/33/3膝关节胭绳肌3/43/4股四头肌3-/43-/4踝关节胫骨前肌3/3+3/3+小腿三头肌3/43/47、平衡功能【初评】坐位平衡：静态动态均较好，可抗外力，在不用手支撑下身体稳定性较好立位平衡：静态平衡好，身体止直，无摆动摇晃