生团队服务实施方案

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1、全科医生团队服务实施方案（征求意见稿）根据国家发展改革委等部门下发的《关于印发全科医生执业方式和服务模式改革试点工作方案的通知》（发改社会〔2012〕287号）及青岛市卫生局《全科医生执业方式和服务模式改革试点工作方案（征求意见稿）》等文件精神，为进一步深化社区卫生改革，创新服务模式，逐步树立全科医师综合服务、主动服务、连续服务以及健康管理的服务理念,从而实行全科医师社区防治结合的契约服务，促进社区居民的健康水平提高，结合我区实际，在2013年试点运行的基础上，稳步推进全科医生团队服务工作，特制定以下实施方案。一、工作目标通过开展全科医生执业方式和服务模式改革

2、工作，实现四个转变：服务对象从患者个体向社区群体转变；服务内容从单纯的医疗服务向预防为主、防治结合的综合服务转变；服务过程从断续的医院服务向连续的终生卫生保健服务转变；服务方式从被动等待患者向主动为居民服务转变。二、组织构架市南区七个政府办社区卫生服务中心全部参与全科医生团队服务工作，每个中心至少成立一个全科医生服务团队。每个全科医生服务团队的人数8人以上，设置全科团队长1人（可由社区中心主任、副主任或全科医师担任），负责团队日常工作，协调队各成员工作,调动社区资源;时聘请1名上级医院具有副高级职称以上的医师担任社区全科医生服务团队名誉队长，参与社区门诊坐诊、

3、社区居民健康管理，以及双向转诊等服务，并对基层医疗卫生机构的业务工作及人员培训等进行指导工作，负责为社区全科医生和医院专科医生间建立起远程会诊和双向转诊的服务通道。全科医师3人，主要承担全科门诊、健康咨询、健康教育及慢病康复指导等职责；中医康复和中医全科人员可参与，主要为社区居民提供社区适宜中医技术服务；社区护士3人，主要协助全科医师工作，并承担社区护理、主动服务、参与健康教育活动及居家医疗护理等职责；公共卫生人员1人，主要承担健康档案管理、慢病及传染病管理、计划免疫、妇女儿童保健、精神卫生及突发公共卫生事件处置等职责；辅助人员1人，由医师助理及医技等人员组成

4、，主要协助全科医师团队人员开展工作；社区医务社工2-3人，主要由居委会相关人员和楼组长等人员组成，承担联络员和助医员的角色，并在全科医生团队的指导下开展慢性病自我管理小组活动。具体实施（一）划分管辖区域，明确责任范围全科医生服务队以所在社区卫生服务机构辖区街道为服务区域，全科医生服务队下沉到社区，建立全科团队长负责，以全科医师、公共卫生医师、社区护士为技术指导，融入社区网格化管理，开展居民家庭签约式服务，依托居民健康档案，在居委干部、健康管理志愿者、楼组长等社区医务社工的协助下，为签约家庭的成员提供基本医疗及基本公共卫生服务，对居民开展全面的健康卫生服务。筛选

5、出重点管理人群，分类管理、单独登记、专册管理，并按有关工作要求进行随访，及时进行书面及电子档案的记录更新，形成健康档案的连续动态管理。（二）根据服务功能，确定服务内容全科医师服务团队为签约家庭内成员（65岁以上的老年人、高血压病、糖尿病、冠心病、脑卒中等慢病患者及残疾人），提供包括居民健康信息的管理、健康知识的传递、生活行为的干预指导、基本医疗、基本公共卫生以及健康服务与路径的指引等相关服务，并根据成员各自不同的情况提供如老年人居住环境健康评估和协助有相关医疗需求的患者申请建立居家医疗护理。重点针对慢性病患者，由全科医生团队制定慢性病自我管理方案并指导和开展多

6、种形式的健康教育，满足重点人群医疗卫生需求，倡导健康康复，控制病变，做好居民健康的“守门人"。（三）社区广泛宣传，完成社区家庭签约1.加大宣传教育力度，要通过新闻媒体大力宣传全科医师服务团队工作的内容和成效，树立医疗卫生队伍的良好形象，提高社区卫生服务的知晓率。2•设置公示栏，将信息公示上墙，方便居民了解全科团队的相关信息；印制责任医生联系名片，由团队成员发放，做到“人人识医生”。3•在各居委会的共同协作配合下开展全科医生服务队签约服务，全科医生服务团队与居民家庭签订服务协议。已签约的家庭成员可通过全科医生服务团队进行预约服务。试行社区首诊，在预约就诊的基础上

7、，通过优先就诊、优先社区居民首诊在社区。转诊定点医疗机构等政策，以及全科医生团队的服务，吸弓?）建立评价体系，做好质量控制加强对全科医生团队服务行为和服务质量的监督管理。建立以服务数量、服务质量、居民满意度等为主要指标的考核体系，绩效考核充分考虑签约居民数量和构成、服务数量和服务质量（重点人群中健康改善状况）、医药费用控制情况以及居民满意度等因素，通过电话及现场考核等形式，开展全科医生团队服务质量监管和绩效考核，对全科医生团队进行考核，考核结果定期公布并于服务经费拨付挂钩。管理中心成立督导考核小组，建立相关评价体系及分级质控和考核制度。通过定期数据采集、质量控

8、制等监督考评手段，由管理中心对各社区卫