丁胜珍_其它课程_高中教育_教育专区

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1、入院记录姓名:性别:年龄:民族:婚否:职业:过敏史:丁胜珍男86岁汉族已婚退休职工:无药物过敏史籍贯：山西省定襄县杨芳乡现住址：原平市轩岗镇黄家堡工作单位：梨矿入院日期:2013-10-2217:30病史釆集日期:2013-10-2217:30病史陈述者：患者木人可靠程度：可靠主诉：左骯部疼痛、肿胀、活动受限4小吋余现病史：患者于4小时前下公交车时，因本人未站稳而公交车早先开动，导致患者摔倒，当吋自觉左豔部疼痛难忍，不能活动，被过路人发现后抬送至我院急诊科，经拍X线片示：左股骨粗隆间骨折，遂收住我科，入院后精

2、神较差，饮食睡眠较差，人小便未解。既往史：既往无高血压病史、糖尿病、消化性溃疡、脑血栓、冠心病病史，无肝炎、结核病史记载，无食物药物过敏史个人史：生于原籍，井下工作近四十余年，未到过任何疫源地，无特殊不良嗜好婚育史：妻子体健，育有1儿2女，均体健。家族史：无明显高血压病及其他家族遗传史记载。体格检查T36.5°CP76次/分R20次/分Bpl52/90mmHgH170cmW40kg一般情况：身材消瘦，面色苍白，急性面容，神志清处，问答切题，被人抬入病房，查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无苍白、黃染、紫组、出血

3、点、色素沉着、结节、溃疡、瘢痕，无肝掌及蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿人。头部：头部无畸形、头发稀疏、发灰白，无瘢痕、肿块、压痛及结节。眼：双侧眼脸无水肿，脸结膜无苍白、充血，巩膜无黄染，角膜透明，眼球活动自如，无震颤，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，集合反射存在。耳：耳廓正常，外耳道内无异常分泌物，双乳突区无压痛，粗测听力正常。鼻：外形正常，鼻道内无异常分泌物，通气畅，鼻屮隔无弯曲，副鼻窦无压痛。口腔：唇红无紫细，黏膜无溃疡，舌红苔白，伸舌居中，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，咽无红肿及充血，双侧扁桃

4、体无肿犬，悬雍垂居中。颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，未见颈动脉异常搏动，肝颈静脉冋流征阴性,气管居中，甲状腺未及肿大，未闻及血管朵音。胸部：胸廓对称无畸形，肋间隙等距，无增宽及变窄，胸骨柄无压痛，胸式呼吸为主。肺脏视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸节律尚可。触诊：两侧呼吸动度均等，两侧触觉语颤无明显差别，未及胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩诊：双肺呈清音，肺肝浊音界位于左侧锁骨中线第5肋间。听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心脏视诊：心前区无隆起及异常搏动，心尖搏动不明显。触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间

5、锁骨屮线内侧0.5cm处，无抬举性搏动、震颤及心包摩擦感。叩诊：心界不大，心脏相对浊音界如下表：左侧(cm)肋间左侧(cm)2.5n2.53.5hi4.03.0IV5.0V9.0(左锁骨中线距前正中线9.0cm)听诊：心率76次/分，心律稍快，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。周围血管朵音：无水冲脉、奇脉，枪击音及毛细血管搏动征。腹部视诊：腹部无膨隆，无腹壁静脉曲张及手术瘢痕。触诊：全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy^征阴性，肝、脾肋下未触及肿大，未触及包块。叩诊：呈鼓音，移动性浊音阴性，

6、肝肾区无叩击痛。听诊：肠鸣音正常，4・5次/分，未闻及气过水声及血管杂咅。肚门及外生殖器：患者拒查。脊柱及四肢：脊柱呈生理弯曲，余详见专科情况神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。专科情况左下肢屈髏、屈膝、外旋畸形，明显短缩，犬粗隆部叩击痛（+）,皮肤无破溃,左骯部可见皮肤瘀斑，沿左下肢纵轴叩击痛阳性，活动功能障碍，余正常。辅助检查左髏部及骨盆X线片示：左股骨粗隆间骨折，断端内侧可见游离骨块，骨盆骨质稀疏。心电图示：心电图不正常，ST段下移。最后诊断：初步诊断：左股骨粗隆间骨折左股骨粗隆间骨折首次病程记录2

7、013-10-2217:30一.本病例特点:1・患者丁胜珍，性别男，年龄86岁，主因左髏部疼痛、肿胀、活动受限4小吋余入院。2•病情较急，老年男性，有明确外伤史3.既往无高血压病史、糖尿病、消化性溃疡、脑血栓、冠心病病史，无肝炎、结核病史记载，无食物药物过敏史4.患者于4小时前下公交车时，因本人未站稳而公交车早先开动，导致患者摔倒，当吋自觉左髏部疼痛难忍，不能活动，被过路人发现后抬送至我院急诊科，经拍X线片示：左股骨粗隆间骨折，遂收住我科，入院后精神较差，饮食睡眠较差，大小便未解。5•体格检查:T36o5°C

8、P92次/分R20次/分Bpl52/90mmHg•神志清楚，问答切题，急性面容，被家人抬入病房，被动体位，查体合作。头颅无畸形，双侧瞳孔等犬等圆，•育径约为2.3mm,对光反射正常，鼻腔口腔及双侧外耳道未见破溃及出血，颈软无抵抗，气管居中，胸廓对称无畸形，胸骨柄无压痛，双肺呼吸运动一致，无胸膜摩擦感，呼吸音增粗，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部无膨隆，无腹肌紧张，无压痛及反跳痛，叩击无移动性浊音，脊