AFP专家诊断用表

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1、AFP专家诊断用表附件1：省级AFP病例分类专家诊断小组活动报告一、基本情况：1•活动日期：2•活动地点：3.参加人员：表1省级AFP病例专家诊断小组名单二、审查AFP病例情况表2省级AFP病例分类专家诊断小组对AFP病例审查分类小结表3省级AFP分类专家诊断小组审查排除的非脊髓灰质炎病例小结・*格林■巴利综合症表4概述针对所发现的呈集中分布的临床符合病例和/或高危AFP病例所开展的调查三、重点分析的AFP病例及其基木情况四、主要结论与评价五、建议报告人：报告时间：年月日1附件2：河北省AFP病例个案调

2、查表病例国标编码县（市、区）调查日期：年月患者姓名：性别：岀牛日期邙日/阴）：年月日是/否计划生育是否参加保偿散居/集体/流动人口家长姓名:二、就诊与报告（在相应处划“V”）发病（发热）日期：年月日麻痹日期：年月日最早报告医院或单位：报告日期：年月曰报告人:病例报告来源：医院报告/主动监测/病人自来/上级反馈县防疫站接到报告日期：年月日，上报日期：年月日市防疫站接到报告H期：年月日，省防疫站接到报告日期：年月日病人是/否住院？入院日期：年月日，医院名称：住院号：三、临床症状和体征（在相应处划“V”）发热

3、：有/无，如“有”共天，最高体温：°C,麻痹发生时是/否伴发热注射史：有/无，如“有”于麻痹前小时（指最后一次注射），状况：冇无下列症状：咽喉肿痛/头痛/恶心/呕吐/多汗/腹泻/肌肉痛/颈项强直/呼吸困难/吞咽障碍/面肌麻痹/眼斜视/意识障碍/语言障碍/膀胱障碍/便秘/感觉异常（请注明）其它症状：病理反射：有/无，如“有”请注明名称：麻痹起始部位：近端/远端/近远端同时麻痹初起发展至最严重天数四、接触史有/无类似病例接触史，如“有”，该病例姓名：住址：五、免疫史发病前累计服脊灰疫苗次数：次，最近一次服苗

4、H期：年月六、初步诊断脊灰/格林巴利综合征（GBS）/脊髓炎/创伤性神经炎/其它（请注明）七、采样记录日八、其它需说明的问题说明：本调查表仅限于诊断小组使用，填写需耍依据病例回忆和以往个案调查表内容,不得缺项。附件*县（区）AFP病例专家小组会诊意见书患者姓名:性别:发病日期:日家长姓名:患者家庭住址:县（市、区）日期:年月日专村专家意见:最终诊断:诊断依据:组长签字:4附件4家小组诊断分类的AFP*病例一览表请填表前认真理解本说明：*经专家小组分类诊断的病例应包括：所有未采集粪便标本或者未采集到合格粪

5、便标本而60天后随访时残留麻痹、死亡或失访的AFP病例；和填写专家小组活动日期，如未经专家小组审核，请填写“未会诊”；***填写具体的病名，如格林巴利综合征、横断性脊髓炎、创伤性神经炎、脊灰等；****临床诊断为非脊灰AFP则分类为排除病例，临床诊断或怀疑为脊灰则为临床符合病例。参加分类诊断活动的专家小组除至少包括熟悉AFP监测的流行病、实验室专家外，至少必须包括1-2名神经内科或儿科临床专家。表1专家小组诊断分类的AFP病例一览表5附件5对高危AFP病例和聚集的临床病例调查报告1.病例情况1.2接触史

6、（发病前是否到过外地，是否与其它麻痹病人接触过）1.3麻痹日期年月日1.4病史1.5临床主要症状与体征1.5.1麻痹前主要症状与体征1.5.2麻痹后主要症状与体征包括：发热与麻痹的关系、麻痹部位及程度（包括肌力、肌张力）、神经系统检查结果（包括生理反射、病理反射检杳结果）、辅助检查结果、其它1.6初步诊断:1.7就诊治疗主要经过：（时间、医院、接受的主要治疗）1.8病例转归情况包括：麻痹恢复情况（包括肌力、肌肉萎缩程度）、神经系统检查结果（包括生理反射、病理反射检查结果）、其它1.9出院诊断：1.10第

7、一次调查日期1.11采便情况第一份粪便标本采集FI期:果：第二份粪便标本采集日期:年月日年月H,病毒分离结年月日，病毒分离结果：未采集到合格粪便标本的原因:1.12随访情况1.12.1随访日期年月日1.12.2未进行随访的原因1.12.3随访结果：死亡、失访、残留麻痹情况（包插肌力、肌肉萎缩程度、神经系统检查结果，如生理反射、病理反射检查结果）1.12.4随访人员：神经内科/儿科临床陕生、流行病人员1.本次调查情况2.1病例转归情况包括：麻痹恢复情况（包括肌力、肌肉萎缩程度）、神经系统检查结果（包括生理

8、反射、病理反射检查结果）、其它症状与体征2.2调查组诊断及诊断依据2.3病例影像资料1.综合情况调查3.1儿童居住环境情况描述63.2病例周围5名接触者大便标本釆集及分离结果（描述）3.3病例周围5岁以下儿童接种率调查结果（描述）3.4病例住所周围AFP病例主动搜索结果（描述）3.5对病例发病所在县县级及以上医院AFP主动搜索结果（描述）5•调查日期：年月日7儿童免疫接种情况调查表本村人口数：填表说明：根据接种卡或证资料填写。（1）和（2）