04 afp监测用表(样式)

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1、附件3：AFP监测用表（样式）表1：AFP病例报告卡（医疗机构和疾控机构通用）报告方式：(1)电话(2)自来(3)其它接到报告时间：年月日时报告人：报告单位：记录人：记录时间：年月日时报告内容：1．一般情况*患者姓名：患儿家长姓名/监护人姓名：*性别：（1）男（2）女出生日期：年月日（格式样例：2013年01月01日）*如生日不详，填实足年龄年龄单位1岁2月3天患者工作单位联系电话*病人属于1本县区2本市其它县区3本省其它地市4其他省5港澳台6外籍*现住详细地址（户籍地址）*职业01幼托儿童02散居儿童03学生19

2、不详20其他病例分类：1，临床诊断病例急性2．发病和诊断情况*发病日期：年月日（格式样例：2013年01月01日）*诊断时间：年月日时（格式样例：2013年01月01日4时）死亡日期：年月日（格式样例：2013年01月01日）*疾病名称：其它传染病：9825，AFP*病人所属：1本地2异地（如为异地病例，填写现就诊地等信息）现就诊地住址1本县区2本市其它县区3本省其它地市4其他省5港澳台6外籍现就诊地详细住址：*麻痹日期：年月日（格式样例：2013年01月01日）麻痹症状（简单描述部位、肌张力、肌力等）：*来现就诊

3、地日期：年月日（格式样例：2013年01月01日）*密切接触者有无相同症：0无1有*报告人（填卡医生）：*填卡日期：年月日（格式样例：2013年01月01日）19备注：（简单描述临床诊断、是否住院、标本采集情况以及处理经过）3．标本采集情况（在麻痹出现后14天内采集，两份标本采集时间至少间隔24小时）如已采集粪便标本，第1份采集日期：年月日，第2份采集日期：年月日标本现保存在何处？1919表3：AFP病例旬报汇总表（县、市级通用）填报单位（章）201年月旬报告单位*编号报告单位名称报告AFP病例数本年度累计AFP病

4、例数报告状态***报告单位：县级报表填写所辖区的AFP监测医院；市级报表填写所辖区的县级疾控机构和本级负责的监测医院。**报告状态：1－及时报告、2－迟报、3－缺报19表4：AFP病例主动监测记录表填报单位年月旬访视时间查阅病例数发现AFP病例数已报告AFP病例数漏报AFP病例数被访视医生被访视单位负责人签字访视人上中下1919表5：急性弛缓性麻痹病例个案调查表省级CDC收到本表的时间年月日T0异地病例1.是2.否（应该与系统判断一致）AT1异地病例类型1.跨省异地AFP病例2.本省跨市异地AFP病例3.本市跨县区

5、异地AFP病例4.港澳台AFP病例5.外籍AFP病例AT2如为异地病例，病例现住址（归属地）AT3转出/转入时间年月日AT4转出地址/转入地址AT5是否为AFP病例（省级最终确定）1.是2.否AT61.编号传染病卡编号：AT1A纳入专病管理时间：年月日AT1Ba.病例编号T1Ab.调查日期年月日T1Bc.调查单位1.县级CDC2.地级CDC3.省级CDCT1Cd.调查人2.基本情况a.病人姓名b.性别1.男2.女T2Bc.民族T2Cd.出生日期(公历)年月日T2De.如无出生日期,年龄岁月f.居住状况1.散住2.集

6、体(托.幼.学校)3.流动人口4.其它(请注明)9.不详T2Hg.病人详细地址h.家长姓名/监护人姓名与患者的关系1.父母2祖父母3外祖父母4其他i.家长/监护人工作单位j.家长/监护人电话号码k.病例报告单位级别1.村级2.乡级3.县级4.地级5.省级T2Ml.病例报告单位名称m.病例报告日期年月日T2O3.临床症状和体征麻痹出现前症状:a.发热1.有2.无9.不知道T3A发热最高温度℃AT3Ab.腹泻1.有2.无9.不知道T3Dc.颈项强直1.有2.无9.不知道T3Ed.肌肉疼痛1.有2.无9.不知道T3F19

7、e.3天内注射史1.有2.无T3N1若有，注射部位1.左臀部2右臀部AT3N1f.麻痹出现日期年月日T3R麻痹部位及程度:g.左上肢:0.不能运动1.轻微运动2.能水平运动3.能垂直运动4.能抵抗外力运动5.正常运动9.不详T3Gh.右上肢0.1.2.3.4.5.9(与3g左上肢编码相同)T3Hi.左下肢0.1.2.3.4.5.9(与3g左上肢编码相同)T3Ij.右下肢0.1.2.3.4.5.9(与3g左上肢编码相同)T3Jk.呼吸困难1.严重2.中等3.轻微4.正常T3Kl.肢体感觉障碍1.有2.无9.不详T3N

8、2m.大小便失禁1.有2.无T3N3n.巴彬斯基氏反射1.有2.无9.不能判断T3P若有1.左侧2.右侧AT3Po.踝阵挛1.有2.无9.不能判断T3N4若有1.左侧2.右侧AT4N4p.深部腱反射1.消失2.减弱3.正常4.亢进9.不能判断T3Qq.最初麻痹时伴发热（>37℃）1.有2.无9.不详T3S4.麻痹后就诊情况（含本次就诊）a.就诊次数1.1次2