全国急性弛缓性麻痹（afp）病例分类流程图及监测用表（样

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1、全国急性弛缓性麻痹（AFP）病例分类流程图及监测用表（样式）下载附图：AFP病例分类流程图附表：AFP监测用表（样式）附图：AFP病例分类流程图AFP病例确诊病例脊灰野病毒阳性排除病例临床符合病例省级专家组省级专家组VDPV阳性VDPV病例排除病例不合格便或无便未检出脊灰野病毒、VDPV合格便排除病例21附表：AFP监测用表（样式）表1：AFP病例快速报告记录表（县、市、省级通用）接到报告时间：200年月日时报告人：报告单位：报告方式：(1)电话(2)自来(3)其它报告内容：1、一般情况儿童姓名：家长/监护人姓名：性

2、别：（1）男（2）女出生日期：年月日满：岁月龄家庭住址：联系方式：2、发病日期：200年月日麻痹日期：200年月日3、就诊情况就诊日期：200年月日就诊医院：接诊医生：麻痹情况（简单描述部位、肌张力、肌力等）：临床诊断：（1）（2）是否住院？（1）是（2）否如是，所住医院、病房：如否，病例现在何处？4、标本采集情况采集日期：200年月日200年月日标本现保存在何处？5、处理经过6、其它情况记录人：记录时间：200年月日时212121表3：AFP病例旬报汇总表（县、市级通用）填报单位（章）200年月旬报告单位*编号报告

3、单位名称报告AFP病例数本年度累计AFP病例数报告状态***报告单位：县级报表填写所辖区的AFP监测医院；市级报表填写所辖区的县级疾控机构和本级负责的监测医院。**报告状态：1－及时报告、2－迟报、3－缺报21表4：AFP病例主动监测记录表填报单位年月旬访视时间查阅病例数发现AFP病例数已报告AFP病例数漏报AFP病例数被访视医生被访视单位负责人签字访视人上中下21表5：急性弛缓性麻痹病例个案调查表省级CDC收到本表的时间年月日T0□□/□□/□□1.编号a.病例编号T1A□□□□□□□□□□□b.调查日期年月日T1

4、B□□/□□/□□c.调查单位1.县级CDC2.地级CDC3.省级CDCT1C□d.调查人2.基本情况a.病人姓名b.性别1.男2.女T2B□c.民族T2C□□d.出生日期(公历)年月日T2D□□/□□/□□e.如无出生日期,年龄岁月f.居住状况1.散住2.集体(托.幼.学校)3.流动人口4.其它(请注明)9.不详T2H□g.病人详细地址h.家长姓名i.家长工作单位j.家长电话号码k.病例报告单位级别1.村级2.乡级3.县级4.地级5.省级T2M□l.病例报告单位名称m.病例报告日期年月日T2O□□/□□/□□3.临

5、床症状和体征麻痹出现前症状:a.发热1.有2.无9.不知道T3A□b.腹泻1.有2.无9.不知道T3D□c.颈项强直1.有2.无9.不知道T3E□d.肌肉疼痛1.有2.无9.不知道T3F□e.3天内注射史1.有2.无T3N1□f.麻痹出现日期年月日T3R□□/□□/□□麻痹部位及程度:g.左上肢:0.不能运动1.轻微运动2.能水平运动3.能垂直运动4.能抵抗外力运动5.正常运动9.不详T3G□h.右上肢0.1.2.3.4.5.921(与3g左上肢编码相同)T3H□i.左下肢0.1.2.3.4.5.9(与3g左上肢编码

6、相同)T3I□j.右下肢0.1.2.3.4.5.9(与3g左上肢编码相同)T3J□k.呼吸困难1.严重2.中等3.轻微4.正常T3K□l.肢体感觉障碍1.有2.无9.不详T3N2□m.大小便失禁n.巴彬斯基氏反射1.有2.无1.有2.无9.不能判断T3N3□T3P□o.踝阵挛1.有2.无9.不能判断T3N4□p.深部腱反射1.消失2.减弱3.正常4.亢进9.不能判断T3Q□q.最初麻痹时伴发热1.有2.无9.不详T3S□（>37℃）4.麻痹后就诊情况（含本次就诊）a.就诊次数1.1次2.2次3.3次4.>3次T4N1

7、□b.本次就诊日期年月日T4N2□□/□□/□□c.本次就诊的诊断结果1.AFP2.非AFP9.无临床诊断T4N3□d.麻痹后第一次就诊1)就诊单位1.村级卫生所2.乡级医院3.县级医院4.地区级医院5.省级医院T4A1□2)就诊日期年月日T4A2□□/□□/□□3)诊断结果1.AFP2.非AFP9.不详T4A3□4)是否报告1.是2.否T4N4□e.麻痹后第一次到县及县以上级医院就诊情况1)就诊日期年月日T4N5□□/□□/□□2)诊断结果1.AFP2.非AFP9.不详T4N6□3)是否报告1.是2.否T4N7□f

8、.如住院治疗1)医院类别1.村级卫生所2.乡级医院3.县级医院4.地区级医院5.省级医院T4E1□2)医院名称3)病案编号5.初步调查结果a.是否是AFP病例1.是2.否T5A□1)如是:1.脊灰2.格林巴利综合征3．横贯性脊髓炎4．创伤性神经炎5．其它(请注明)9．待查T5B□2)如否:1.外伤2.肌肉疼痛不能行走3.痉挛性麻痹4.骨关节病5