水、营养、血清电解质治疗原则

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1、水、营养、血清电解质水（一）水的代谢人体内的体液通过四种途径排出体外。・1肾排尿：一般每日尿量约1000—1500mLo每日尿量至少为500mL,因人体每日代谢产生固体废物35—40g,每15mL尿能排出lg固体废物。•2、皮肤的蒸发和出汗：每日从皮肤蒸发的水份约500mLo这种蒸发的水份是比较恒定的，并不因为体内缺水而减少。如有出汗，则从皮肤丢失的水份更多，如有发热，体温每升髙1°C,从皮肤丢失的水份将增加lOOmLo•3、肺呼出水份：正常人每日从呼气中丧失水份约400mLc这种水份的丧失也是恒定的

2、,也不因体内缺水而减少。・4、消化道排水：每日胃肠分泌消化液8200mL,其中绝大部分重吸收，只有100mL左右从粪排出；胃液为酸性，其余为碱性；胃液内钾为血浆中的3—5倍。•以上通过各种途径排出体外的水份总量约2000-2500mLo其屮皮肤蒸发（出汗除外）、肺呼出的水一般是看不到的，叫不显性失水。•正常人摄人的水份与排出的水份是相等的，人体每日排出的水量就是需要的水量，约2000—2500mLc这些水份主要来自饮水1000—1500mL和摄入的固态或半固态食物所含的水份。体内氧化过程生成的水份（内

3、生水）约200^l00mLo一个不能进食的成人如果没有水的额外丢失，减去内生水，2000mL就是最低生理需要量。（二）电解质・1、钠离子（Na+）：细胞外液主要阳离子，维持细胞外液渗透压和容量。肾对钠的排泄是多钠多排，少钠少排，没钠不排。正常成人每日排出钠约4.5—6g,正常需要量也为4.5—6g。・2、钾离子（K+）：细胞内液主要阳离子，钾对神经■肌肉应激性和心肌张力与兴奋性有显著作用。细胞合成糖原和蛋白质时，钾由细胞外进入细胞内；细胞分解糖原和蛋白质时，钾由细胞内移出细胞外。肾一直保持排钾状态，虽

4、然在体内钾的含量少时，排泄也减少，但是有限的，每日的排泄钾的量基本接近。正常成人每口排出钾约3—5g,正常需要量也是此数值。•3、氯离子（C1-）：细胞外液主要阴离子。•4、碳酸氢根离子（HCO3）细胞外液主要阴离子。在细胞外液屮的两种主要阴离子，C1-和HC03-,常常发生相互代偿作用，女口：因大量呕吐丢失C1-时，HC03-浓度升高，引起低氯性碱屮毒；反之，因大量输入盐水导致Cl・增多时，HC03-浓度减低，引起高氯性酸屮毒。•结合前面所说的水的需要量，每日必须补充的液体，不能进食的成人每日需补充

5、生理盐水500mL,10%氯化钾20—30mL,其它液体都可以用葡萄糖补足液体总量，即需5%或10%葡萄糖1500mLo葡萄糖代谢后产生热量，生成水和二氧化碳；二氧化碳则从呼吸道呼ill，因此可以把葡萄糖液的量按水来计算。（三）渗透压・正常血浆渗透压为300mosm/L,渗透压的平衡对维持体内体液容量起决定作用。正常渗透压平衡是通过：①下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统调节渗透压。渗透压增高时，经过下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统，使抗利尿激素分泌增多，肾小管对水分的重吸收增加，尿量减少，渗透压冋降，反

6、之亦然。②肾素■醛固酮系统恢复血容量。血容量降低时，通过肾素■醛固酮系统，使醛固酮分泌增多，肾对水、钠冋收增加，尿量减少，血容量增多，反之亦然。（四）酸碱平衡正常血液pH为7.35—7.45。维持酸碱平衡的主要途径是：①血液缓冲系统：最重要的缓冲对是HCO3-/H2CO3二者之比为20/1；体内产酸多时，由HCO3冲和；产碱多时，rflH2CO3中和。②肺调节：通过增减CO2排出量来调节血中的H2CO3浓度。当H2CO3浓度增高时,呼吸加深加快，加速CO2排出；反Z亦然。③肾调节：肾有强大的排酸能力，

7、具体途径是:a主要靠H+与Na+的交换，和NaHCO3的重吸收;b分泌HN4+以带出H+；c直接排出H2SO4和HC1等。二、体液失衡（一）脱水1、髙渗性脱水：因进水量不足（如长期禁食）、排汗量过多（如高热）造成。由于失水大于丢钠，使细胞外液呈现高渗状态，导致细胞内脱水，抗利尿激素分泌增多，尿量减少。临床表现主要是缺水，可将其分成3度：①轻度：明显口渴，失水占体重的2%—4%；②中度：严重口渴，乏力，尿少，皮肤弹性减退，眼窝凹陷，烦躁，失水占体重的4%—6%；③重度：中度症状加重，高热，昏迷，抽搐，失

8、水占体重的6%以上。高渗性脱水血钠大于15（）mmol/L,治疗以补水（5%葡萄糖）为主。2、低渗性脫水：因急性失水后，只补水而忽略补盐；或反复呕吐造成。由于失钠大于丢水,使细胞外液呈现低渗状态。早期抗利尿激素分泌减少，尿量增多，血容量不足；后期醛固酮分泌增加，尿量减少。临床表现主要是缺钠，可将其分成三度：①轻度：无口渴，乏力，头晕，尿量不减，失盐约为0.5g/kg；②中度：皮肤弹性减低，恶心，呕吐，脉搏细弱，血压偏低，尿量减少，失盐约为0.5-0.75