桂林市环境检测机构

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1、附件2桂林市社会环境监测机构信息采集表单位名称(盖章):时间:年月日桂林市环境保护局填表说明1.本表需用签字笔填写或计算机打印,字迹要求清晰、规范;2•填写页数不足时,可用A4纸添加续页,但需连同正页编共X页,第X页;3•表中选择项需在所选“□”内打“J”;4.本表需经机构法定代表人或负责人签名和盖章;5•本表应包括以下附件(复印件需加盖公章):(1)组织机构代码证复印件;(2)《资质认定计量认证证书》(CMA)证书及其附表复印件;(3)在桂林市内有独立实验场所的房产证、租赁协议等有效证明材料复印件;(4)专业技术人员统计表(

2、附表1);(5)仪器设备(标准物质)配置统计表(附表2)。一、单位概况单位名称(盖章)组织机构代码证单位地址实驹宰地址实验室设施特点□固定□临时□可移动□多场所法定代表人法人类别1.独立法人实验室□社团法人□事业法人□企业法人□其他2.实验室所属法人(非独立法人实验室填此项)□社团法人□事业法人□企业法人□其他邮编传真EmaiI负责人职务联系电话联系人职务联系电话二、实验室资源实验室总頂温怛面积:j积:m2检测室耳户外检验土至积:m22m历地面积:m2仪器设备总数(台套)仪器设备原值(万元)仪器设备产权状况□自有%□租用%□合

3、资%专业技术人员数量(人)总数人,其中:高级专业技术人员人,中级专业技术人员人.初级专业技术人员人.其他人。三、资质认定计量认证情况证书名称证书编号有效期至计量认证项目数发证机关其他认证认可情况四、业务范围情况环境监测业务范围□水(含大气降水)和废水□环境空气和废气□土壤、水系沉积物□固体废物□煤质□机动车排放污染物□噪声□振动□室内空气□电磁辐射□电离辐射□其他五、授权签字人信息序号姓名职务/职称授权签字领域六、近3年从事相关监测工作的业绩简介七、其他附件名录社会环境监测机构意见桂林市环境保护局意见备注本单位自愿提交桂林市社

4、会环境监测机构信息所提交的申请材料均真实有效O负责人签字(盖章):年月曰(盖章)年月日采集表,附件表1专业技术人员统计表序号姓名性别年龄文化程度职称专业从事环境监测工作年限现在部门U1U(亠本岗位年限备注注:备注栏内填写「正式人员”「合同制人员”。表2仪器设备(标准物质)配置一览表序号检测产品/类别检测项目/参数标准条款/检测细则编号仪器设备名称、型号/规格技术指标溯源方式有效截止日期备注测量范围准确度等级/不确定度序号名称

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