新型口服抗凝药时代华法林的应用

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1、２０１６，３２临床心血管病杂志（１１）：１０８３－１０８６ＪｏｕｒｎａｌｏｆＣｌｉｎｉｃａｌＣａｒｄｉｏｌｏｇｙ（Ｃｈｉｎａ）·１０８３·新型口服抗凝药时代华法林的应用卢振华１１１２洪李锋罗松辉马业新［提要］新型口服抗凝药正逐渐作为非瓣膜性心房颤动患者卒中预防的一线抗凝治疗选择。然而新型口服抗凝药价格昂贵，不适用于孕妇、儿童、瓣膜病及严重肾功能不全患者，大多数患者仍需使用华法林抗凝治疗。华法林被推荐用于系统性血栓、卒中、静脉血栓栓塞的防治。新型口服抗凝药时代如何优化华法林抗凝治疗尤为重要。［关键词］新型口服抗凝药；华法林；血栓栓塞ｄｏｉ：１０．１３２０１

2、／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－１４３９．２０１６．１１．００４［中图分类号］Ｒ５４２．２［文献标志码］ＡＡｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆｗａｒｆａｒｉｎｉｎｔｈｅｅｒａｏｆｎｏｖｅｌｏｒａｌａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｎｔｓ１１１２ＬＵＺｈｅｎｈｕａＨＯＮＧＬｉｆｅｎｇＬＵＯＳｏｎｇｈｕｉＭＡＹｅｘｉｎ（１ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＣａｒｄｉｏｌｏｇｙ，ｔｈｅＦｉｆｔｈＨｏｓｐｉｔａｌｉｎＷｕｈａｎＣｉｔｙ，Ｗｕｈａｎ，４３００５０，Ｃｈｉ－２ｎａ；ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＣａｒｄｉｏｌｏｇｙ，ＴｏｎｇｊｉＨｏｓｐｉｔａｌ，ＨＵＳＴ）Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ

3、：ＬＵＺｈｅｎｈｕａ，Ｅ－ｍａｉｌ：１３６７７９５９８５＠ｑｑ．ｃｏｍＳｕｍｍａｒｙＮｅｗｏｒａｌａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｎｔｓａｒｅｕｓｅｄｉｎｃｒｅａｓｉｎｇｌｙａｓａｆｉｒｓｔ－ｌｉｎｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｆｏｒｎｏｎ－ｖａｌｖｕｌａｒａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌ－ｌａｔｉｏｎｓｔｒｏｋｅｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｄｕｅｔｏｉｔｓｇｏｏｄｅｆｆｉｃｉｅｎｃｙａｎｄｓａｆｅｔｙ．Ｈｏｗｅｖｅｒ，ｔｈｅｓｅｎｅｗｏｒａｌａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｎｔｓａｒｅｅｘｐｅｎ－ｓｉｖｅａｎｄａｒｅｉｎａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅｆｏｒｐｒｅｇｎａｎｔｗｏｍｅｎ，ｃｈｉｌｄｒｅｎ，ｏｒ

4、ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｖａｌｖｕｌａｒｈｅａｒｔｄｉｓｅａｓｅｏｒｓｅｖｅｒｅｒｅｎａｌｉｎ－ｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙ．Ｔｈｅｒｅｆｏｒｅ，ｍｏｓｔｐａｔｉｅｎｔｓｓｔｉｌｌｎｅｅｄｔｏｕｓｅＷａｒｆａｒｉｎｆｏｒｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｗａｒｆａｒｉｎｉｓｒｅｃｏｍｍｅｎｄｅｄｆｏｒｕｓｅｉｎｔｈｅｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎａｎｄｃｕｒｅｏｆｓｙｓｔｅｍｉｃｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ，ｓｔｒｏｋｅ，ａｎｄｖｅｎｏｕｓｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ．Ｉｔｉｓｏｆｖｉｔａｌｉｍｐｏｒｔａｎｃｅｔｏｏｐｔｉｍｉｚｅｔｈｅａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｎｔｔｈｅｒａｐｙｅｆｆｉｃａｃ

5、ｙｏｆＷａｒｆａｒｉｎｉｎｔｈｅｅｒａｏｆｎｏｖｅｌｏｒａｌａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｎｔｓ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓｎｅｗｏｒａｌａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｎｔｓ；ｗａｒｆａｒｉｎ；ｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ新型口服抗凝药（达比加群、利伐沙班、阿哌沙０．４％患者，几乎所有房颤患者从华法林抗凝治疗［８］班）因具有良好的有效性和安全性，正逐渐作为非中的获益超过风险。因此，新型口服抗凝药时代瓣膜性心房颤动（房颤）患者卒中预防的一线抗凝如何优化华法林抗凝治疗尤为重要。每个患者起治疗选择。然新型口服抗凝药价格昂贵，目前尚缺始华法林治疗前需评估获益与风险，需考虑患者的乏特异的

6、拮抗剂，且不适用于孕妇、儿童、瓣膜病及医疗、社会背景、饮食及用药史、教育水平及对既往严重肾功能不全患者，大多数患者仍需使用华法林治疗的依从性。抗凝治疗。１抗栓治疗策略华法林被推荐用于系统性血栓、房颤相关卒对于非瓣膜性房颤，起始华法林抗凝需基于［１］中、静脉血栓栓塞的防治（表１）。荟萃分析显示ＣＨＡＤＳ２评分（充血性心力衰竭１分，高血压１分，［２］相比于安慰剂，华法林可降低卒中风险６４％。其年龄≥７５岁１分，糖尿病１分，既往缺血性脑卒中［１］理想的治疗效果取决于ＩＮＲ值是否维持在２～３，或短暂性脑缺血发作２分）。ＣＨＡＤＳ２评分可识ＩＮＲ值低于２时血栓栓塞

7、风险增加，ＩＮＲ值大于３别中危及高危卒中患者，但难以识别真正低危卒中［３－４］［９］时出血风险增加。华法林治疗窗窄，且存在多患者。ＣＨＡＤＳ２评分≥２分时推荐使用华法林，种药物－药物及药物－食物直接的交互作用，使得其ＣＨＡＤＳ２评分＝１分时也应考虑华法林抗凝。欧应用受限。临床试验及实践表明不足５０％患者获洲心脏病学会推荐采用的ＣＨＡ２ＤＳ２－ＶＡＳｃ评分得理想治疗效果，约４０％患者处于亚有效范围，而（表２）可更全面评估患者的卒中危险因素。该积分［５－６］约２０％患者超出有效治疗范围。此外，有研究因能识别真正低危卒中的房颤患者而优于显示因高的大出血风险（２

8、０％），高达２８％患者在１ＣＨＡＤＳ２评分。ＨＡＳ－ＢＬＥＤ评分（表２）用于判断