慢性稳定性心绞痛的诊断要点

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1、慢性稳定性心绞痛的诊断要点慢性稳定性心绞痛的诊断要点病史及体格检查病史:详细了解病史是评估胸痛患者最重要的第一步。医生需详细了解胸痛的特征，即部位、性质、持续时间、诱发因索及缓解方式,并参照加拿大心血管学会(CCS)心绞痛严重度分级标准进行分级。T级:一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛的发作。II级：口常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、饭后行走、情绪激动可诱发心绞痛，或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般速度平地步行〉200米或登〉1层楼梯受限

2、。III级：日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地步行100〜200米或登1层楼梯时可发作心绞痛。IV级:轻微活动或休息时即可以出现心绞痛症状。根据心绞痛的严重程度可以间接判断冠状动脉病变的严重程度。体格检查:稳定性心绞痛患者体格检查常无特殊异常，但心绞痛发作时可能闻及第三心音、第四心音、奔马律，或出现心尖部收缩期杂音,但是高血压、脂质代谢障碍所致的黄色瘤、颈动脉杂音或周围血管病变有助丁动脉粥样硬化的诊断。基本实验室检查①了解冠心病危险因素：空腹血糖、血脂检查，包括TC、HDL-C、LDL

3、-C及TG,必耍时查糖耐量试验。②了解有无贫血(可能诱发心绞痛)：血红蛋白。③甲状腺:必要时检查甲状腺功能。④行尿常规、肝肾功能、电解质、肝炎相关抗原、人类免疫缺陷病毒(HIV)检查及梅毒血清试验，需在冠状动脉造影前进行。⑤胸痛较明显患者，需查血心肌肌钙蛋白、肌酸激酶及同工酶，以与急性冠状动脉综合征相鉴别。心电图检查所有胸痛患者均应行静息心电图检查。在胸痛发作吋争取心电图检查，缓解后立即复查。静息心电图正常不能除外冠心病心绞痛，但如果有ST-T改变符合心肌缺血时，特别是在疼痛发作时检出，则支持心绞痛

4、的诊断。心电图显示陈旧性心肌梗死时，则心绞痛可能性增加。静息心电图有ST段压低或T波倒置但胸痛发作时呈“假性止常化”，也有利于冠心病心绞痛的诊断。24小时动态心电图表现如有与症状相一致的ST-T变化，则对诊断有参考价值。静息心电图ST-T改变要注意相关鉴别诊断。静息心电图无明显异常者，需进行心电图负荷试验。胸部X线检查胸部X线检查对稳定性心绞痛并无诊断性意义，一般情况都是正常的，但有助于了解心肺疾病的情况，如有无充血性心力衰竭、心脏瓣膜病、心包疾病等。超声心动图、核素心室造影对疑有慢性稳定性心绞痛患

5、者行超声心动图或核素心室造影的建议。I类:有收缩期杂咅，提示主动脉瓣狭窄、二尖瓣反流或肥厚型心肌病的患者。评价有陈旧性心肌梗死、病理性Q波，症状或体征提示有心力衰竭或复杂心律失常患者的左室功能。可根据左室功能进行危险分层。对有心肌梗死病史或心电图异常Q波者评价左心室节段性室壁运动异常，无心肌梗死病史者非缺血时常无异常，但缺血发作30分钟内可观察到局部收缩性室壁运动异常，并可评估心肌缺血范围。lib类:超声心动图可用于有喀喇音或杂音而诊断为二尖瓣脱垂的患者。III类:心电图正常、无心肌梗死病史,无症状

6、或体征提示有心力衰竭，若只为心绞痛诊断则无必要常规行超声心动图或核素心室造影检查。负荷试验对有症状的患者，各种负荷试验有助于慢性稳定性心绞痛的诊断及危险分层。但必须配备严密的监测及抢救设备。心电图运动试验。适应证。I类:①有心绞痛症状，怀疑冠心病，可进行运动，静息心电图无明显异常的患者,为诊断冃的。②确定稳定性冠心病的患者心绞痛症状明显改变者。Ila类:血管重建治疗后症状明显复发者。禁忌证:急性心肌梗死早期、未稳定的急性冠状动脉综合征、未控制的严重心律失常或高度房室传导阻滞、未控制的心力衰竭、急性肺

7、动脉栓塞或肺梗死、主动脉夹层、已知左冠状动脉主干狭窄、重度主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、严重高血压、活动性心肌炎、心包炎、电解质异常等。方案:采用Burce方案，运动试验的阳性标准为运动中出现典型心绞痛，运动中或运动后出现ST段水平或下斜型下降点后60〜80毫秒），或运动中出现血压下降者。需终止运动试验的情况:有下列1项者需终止运动试验。①出现明显症状（如胸痛、乏力、气短、跛行），症状伴有意义的ST段变化。②ST段明显压低（压低＞2mm为终止运动相对指征，^4mm为终止运动绝对指征）。③ST段抬

8、高Mlmm。④出现有意义的心律失常，收缩压持续降低＞10mmIIg或血压明显升高（收缩压＞250mmng或舒张压＞115mmHg）o⑤已达冃标心率者。危险分层:运动试验不仅可检出心肌缺血，提供诊断信息，而冃•可以检测缺血阈值，估测缺血范围及严重程度。下列情况不宜行心电图运动试验或运动试验难以评定:静息心电图ST段下降＞lmm.完全性左束支传导阻滞（LBBB）＞预激综合征、室性起搏心律及正在服用地高辛的患者。负荷超声心动图、核素负荷试验（心肌负荷显像）。运动负荷超声心动