谈近年来医院用药发生的差错类型、实例及防范措施

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1、谈近年来医院用药发生的差错类型、实例及防范措施李杰(湖北省利川市人民医院药剂科445400)【中图分类号】R96【文献标识码】A【文章编号】1672・5085(2010)32-0152-03【摘要】目的通过对医院用药发牛的差错统计、分析和了解，进一步提高患者用药的安全有效性。方法对近年来医院发牛的用药差错进行统计、归类和分析，提出对应的防范措施。结果通过对用药发生差错的分析和认识，结合防范措施，避免类似用药差错发牛。结论提高对用药发生差错的认识，增强工作责任心，最大限度确保患者安全、有效、合理用药。【关键

2、词】用药差错防范措施近年来，随着国家基木医疗卫牛保健和保险事业的不断发展和完善，人们健康意识逐渐增强，患病后就医就诊救治已在不断提高人民群众的牛活质量,那么药物治疗己成为患病救治不可缺少的重要手段，但因药物具有治疗作用和不良反应两重性，用药治疗疾病也会发牛一些不可预测的差错，下面对近年来医院用药发牛的差错进行统计、归类和分析，提出相对的防范措施，旨在避免类似差错重复发牛，以提高安全用药合理性。一、常见用药发牛的差错类型1、药品自身的缺陷：包括药品外包装和标签的颜色、大小相似；药品种类繁多，药名一字之差的较

3、多；药品说明书用语不规范，或专业性较强，患者理解不到位；药品广告误导造成用药概念混淆。2、医务人员间、医患间沟通缺陷：因药名用拉丁文或英文缩写、或书写不规范，医务人员间未有效沟通确认药品，医患间发药交代乂不准确以至于发错药而出现差错。3、医患药品信息不对称：因药晶具有治疗作用和不良作用两重性，很多患者对药品不良作用认识不足，更多的看到了药物的不良作用，没正确应用药物治疗。4、药品制备工艺与分装误差：虽然现在所有药品生产厂家都达到了GMP标准，但不同的厂家，其科技含量、生产设备、生产人员技术水平和厂房设施等

4、等差异，岀现制备工艺和装量上的误差，对用药疗效产生一定影响。5、药品贮存与保养条件：药品是特殊商品，在温湿度、通风不当的储存条件下，会发生氧化、分解、受潮、霉变、水分丢失等等而影响药品质量，出现用药差错。6、工作人员不足与环境的缺陷：随着全民医保、农合工作的普及，工作量大大增加，原有的药学调剂人员已超负荷工作，医院又不能及吋解决人员紧缺，原有的工作环境也不能适应过多的药品品种和数量的增加，由此难免出现差错。7、工作人员资质不符或培训不足：药学调剂工作在很多医院（特别是二级以下医院）存在历史遗留问题，为解决

5、老龄化和特殊照顾，由护理或技工等其他学科人员担任，没有药学专业资质；还有药学继续教育没有很好的发展和延伸，影响药学技术服务和临床药学的发展，一定程度上也不能指导患者正确用药。8、发药操作不规范执行，出现发错药或发错人：未按《处方管理办法》“四查十对”认真执行，未仔细审核处方药物用法、用量、含量或药学技术欠缺审核不到位，发药时未仔细核对或未实行“唱收唱给”而出现差错。9、电子医嘱系统缺陷：自动审方出现机械错误而未认真复核。10、医院药品处方集或用药目录不全：因用药目录规定两年一调整，两年内随市场供求变化，一

6、些药品规格、含量有所变化,一些同类型药品也有更换，但受经验开具处方和调配处方影响而出现差错。二、用药差错实例㈠吗啡10mg/ml与氢吗啡酮10mg/ml：它们的剂量关系是10mg氢吗啡酮相当于60mg吗啡。女山某医院2004年7月，一名69岁外伤患者因疼痛难忍，医嘱给予10mg吗啡镇痛，而后护士误给氢吗啡酮10mg,最终导致该患者死亡。对策是：护士站不存放氢吗啡酮，药房提供不同规格的两种药。㈡节星青霉素（混悬剂），规定应肌肉注射，医师为一患者处方吋误写为静脉给药，医嘱执行后造成患者组织坏死。对策是：醒目位

7、置警示一“仅供肌肉注射”。㈢用法错误:一名83岁高血压患者，在服用地尔硫卓缓释片80mg吋，因片形、剂量太大，未按缓释片剂型的规范服用而自行嚼碎吞服，一吋药量过大瞬时进入血液循环，导致患者死亡。对策是：在药盒外包装加贴标签一整片吞服、不得嚼碎。（闻忽视过敏史：一青霉素过敏史患者，口服阿莫西林后出现大疱型表皮松解症（剥脱性皮炎），后因医治无效死亡。对策是：按说明书规定规范皮试、严格询问过敏史。㈤剂量错误：肾上腺素注射液含量1:1000（lmg/ml）-^1:10000（0.1mg/ml）o女口：2004年6

8、月某医院将肾上腺素浓度用错，导致一位16岁男性患者死亡。对策是：要求浓度表示法规范标示，应用吋认真核对准确。g用药过量：很多解热镇痛类OTC复方制剂中都含有对乙酰氨基酚,用于患者退烧或止痛时，每2小吋一次给予，往往是解热镇痛类多药并用，引起重复用药，导致药物过量岀现不良反应，严重者导致住院治疗。对策是：医生、药师充分了解药物成分组成，医生不能开具重复药品处方，药师调配吋认真核对把关，并交代‘必要口寸用’