费用型医疗保险理赔策略选择

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1、费用型医疗保险理赔策略的选择一.费用型医疗保险遵循补偿原则补偿原则是指当被保险人发生损失时，通过保险人的补偿使被保险人的经济利益恢复到原来水平，被保险人不能因损失而得到额外收益的原则。2006年保监会颁布的《健康保险管理办法》第四条费用补偿型医疗保险是指，根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。目前市场上的意外伤害医疗保险、住院医疗保险均为费用补偿型医疗保险，理赔时应遵循保险的补偿原则，就是说，保险公司给付的保险金以实际发生的医疗费用额度为限，若受益人（被保险人）已通过其它途径获得了医

2、疗费用的补偿，且保险公司按保险合同理算的保险金额与受益人从其它途径获得的补偿金额之和，超过了实际发生的医疗费用，则保险公司按实际发生的医疗费用扣除受益人从其它途径获得的补偿金额后的余额给付医疗保险金。费用补偿型医疗保险最多只能填平被保险人看病时，花费医疗费用所带来的实际损失，不能因此而获利。二、补偿原则的运用在实际工作中存在分歧对被保险人已在其它机构报销部分医疗费用，适用补偿原则，这个大原则，各家保险公司意见是一致的，但对具体的理算方式，则存在较大分歧，目前，市场上主要有两种理算方式。（一）理算方式1:1、“理算金额”=（“原始医疗总额”-“责任免除总额”）X条款规定之给付比例；此为，保

3、险公司按条款约定应承担的责任金额。2、“分割后余额”=“原始医疗总额”-“其他机构已报销金额”;此为，被保险人在其他机构报销部分医疗费用后总费用的余额。3、“实际给付金”=“保额”、“理算金额”与“分割后余额”比较后的最小值。（二）理算方式2：1、“理算金额”=（“原始医疗总额”-“责任免除总额”）x条款规定之给付比例；此为，我公司按条款约定应承担的责任金额。2、“分割后余额"=“原始医疗总额”-“责任免除总额”-“其他机构已报销金额”；此为，被保险人在其他机构报销部分医疗费用后保险责任内的余额。3、“实际给付金”=保额、“理算金额”与“分割后余额”比较后的最小值。两种理算方式的区别就在

4、第2步。简单地说，由于对“分割后余额”定义不同，两种处理方式产生显著差异。还有少数保险公司的理算方式是：“理算金额”=（“原始医疗总额”-“责任免除总额”-“其他机构已报销金额”；）X条款规定之给付比例；“实际给付金”=保额与“理算金额”比较后的较小值。由于此类方式认可的公司较少且思路和第二种方式一致，因此，就不做讨论。三、产生两种处理方式的原因直接原因是保险公司的条款，对被保险人已在其它机构报销部分医疗费用此类情况的理赔方式，不够细化，导致在具体赔付方式上有了争议的空间。产生分歧的另一个，更为本质的原因则是对补偿原则的理解各家保险公司存在重大差异。理算方式1偏重于补偿原则的本意理解，而

5、理算方式2则偏重于字面意义的理解。理算方式1的观点是总赔款（所有机构的）超过总的医疗费用时,被保险人才会因此而获利，才和补偿原则发生冲突，而理算方式2则认为自费部分就应该被保险人自己承担，总赔款（所有机构的）如果承担了自费部分，被保险人就因此获利了，就违反补偿原则了。理算方式1的处理思路是按条款进行理算，只是在被保险人获得的赔款总额超过支出的实际费用时，考虑到和补偿原则发生了冲突，赔付方式才进行了适当的调整。而理赔方式2的处理思路，则是利用补偿原则以达到减少赔款的目的。四、两种处理方式的比较（一）从监管合规的角度考虑首先，从监管合规的角度考虑，保险公司应该选择哪一种处理方式呢？保监会20

6、06年颁布的《健康保险管理办法》第二十二条规定保险公司设计费用补偿型医疗保险产品，必须区分被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险的不同情况，在保险条款、费率以及赔付金额等方面予以区别对待。规定中明确了必须区分被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险的不同情况，但对拥有商业保险是否也需区别对待并没有明确，但从立法本意考量，应该也有类似要求。保监会之所以要求区别对待的原因是看到市场上有部分保险公司在收取保费时不考虑被保险已参加公费医疗、社会医疗保险等实际情况，赔付时则以补偿原则为挡箭牌逃避责任，采用双重标准，有悖公平原则，损害了被保险人的合法权益。目前市场上销售的费用补偿型医疗保险产品大部分并

7、没有按照上述规定进行区分，在销售时，收取的保费是按被保险人没有参加公费医疗、社会医疗保险进行测算的，对已在其它机构报销部分医疗费用后的理赔方式也没有在条款中明确约定，因此，理赔时，按照发生金额进行理算，然后再按照保额、理算金额、分割后余额的最小者进行赔付（理算方式1）,这种方式收取多少保费，承担多少责任，权利义务对等，思路一致，标准统一，符合国际惯例。若按理算方式2进行理赔，就多收了保费，少承担了责任，前后思路不统一，权利义务不对等