诊断学血液科入院病历

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1、入院病历姓名程XX工作单位职别上海计算机X厂车工性别女住址上海市南市区王家码头XX号年龄38岁入院日期2010-5-12婚否已婚病史釆取日期2010-5-12籍贯江苏宜兴市病史记录日期2010-5-12民族汉病情陈述者本人主诉月经量多5年，头昏、乏力、食欲减退，活动后心慌，气短约6个月。现病史患者自2005年以来刀经量增多，夹冇暗红色血块，9〜10天干净，每次需卫生纸2包以上，月经周期28〜30天。因无明显不适，从未求医。自1990年10月起常感头昏、乏力、食欲减退，走路稍快或上楼时感心慌、气短、鼻腔、齿龈、皮肤等无出血现彖。两个月前在该厂医务室查血红蛋口58g/L,给

2、了口服硫酸亚铁2片，3/d,3大后因胃内不适，恶心而自行停服，改服中药煎剂1个多月，症状无切显好转。5月6日来我院门诊，检查血红蛋白60g/L,白细胞计数5.7X109/L,血小板计数120X109/L,网织红细胞计数1.0%,血清铁13.4umol(75ug/dl),总铁结合力53.7umol(300ug/dl),铁饱和度25%。今日上午以贫血原因待查收治。发病以來食欲减退、睡眠差、多梦、记忆力减退，有时耳鸣。大小便正常。过去史平素体健，3岁时曾患“麻疹”。10岁时发热3天，伴脓血便，每LI5〜6次，冇里急后重，诊断为“急性菌痢”，经服黄连索、痢特灵一周痊愈无急性肝炎

3、、疟痰、伤寒、血吸虫病及结核病史。幼年接种过卡介苗少牛痘苗。5年前每年注射四联制剂，末次接种在2005年5月。系统回顾五官器：无慢性眼痛、流泪、视物模糊，无耳道、外耳道溢脓，无鼻阻、流脓涕、无牙痛、咽喉疼痛等病史。呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、咯血及呼吸困难史、循环系：无心慌、气急、夜间陈发性呼吸困难及下肢浮肿史。消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便及黄疸史。血液系：无头昏、鼻出血、齿龈出血及皮肤瘀斑史。］内分泌系：无怕冷、怕热、多汗、多食、多饮、多尿及显著消瘦或肥胖史。泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。神经楮神系：无眩晕、抽搐、昏厥、楮神错乱及意识障碍史。

4、运动系：无游走性关节红、肿、热、痛、运动障碍、脱位及骨折史。外伤及手术史：无。中毒及药物过敏史：无。个人史：生于上海，7岁入学，1995年初中毕业后去江苏宜兴插队落户，从事农田劳动3年。1998年回上海参加工作，喜素食，尤英受吃青菜，很少吃肉和蛋。无烟酒嗜好。月经15(9〜10)/(28〜30),量中等，无痛经，近5年来月经量增多，有暗红色血块，每次需用卫生纸2包以上，月经周期同前，末次月经2010年4月20EL23岁结婚，25岁足月顺产一胎。丈夫身体健康。家族史父1980年死于工伤，母健在，一兄体健，一子健康。体格检查一般状况体温37.6°C,脉搏86/min，呼吸2

5、0/min,血压16/8kPa(120/60mmHg),发育正常，营养中等，慢性病容，中度贫血貌，神志清晰，检查合作。皮肤苍白、干燥、未见紫搬、血管蛛及皮疹。淋巴结全身浅表淋巴结不肿大。头部头颅：无畸形及压痛，毛发分布均匀，无脱发，头发棕黑，鮫干枯，无光泽。无疗j、癣、外伤、瘢痕。眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼脸无浮肿，眼球不突出，运动白如，脸结膜苍口，球结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好，调节反应正常。耳部：两侧耳廓无畸形，外耳道无溢脓、出血、乳突无压痛，听力粗测正常。鼻部：无畸形及阻塞，外鼻道无分泌物及血迹，鼻屮隔无偏Illi,各鼻

6、窦区无压痛。口腔：呼气无口臭，廉及软腭綾苍片，无疱疹，无微血管搏动，廉无皴裂，无翩病，齿龈无渗血、溢脓及色索沉着。舌苔薄白，舌质淡，仲舌居中，无賤颤，口腔粘膜无溃疡、出血点、假膜及色素沉着。扁桃体不大。咽部无充血，悬雍垂居中。颈部对称，柔软，无压痛，无静脉怒张及异常血管搏动，气管居中。卬状腺不大，无结节。震颤及血管杂音。胸部胸廓无畸形，两侧对称，胸壁无肿块及压痛，胸骨无压痛，乳房对-称，无压痛及结节。肺脏视诊：呼吸运动两侧相等。呈胸腹式呼吸。触诊：语音震颤两侧相等，无胸膜磨擦感。叩诊：反响正常,肺下界在肩胛下角线第9肋间，呼吸移动度4cm。听诊：呼吸音及语音传导两侧对称

7、，无增强或减弱，未闻及干、湿罗音。心脏视诊：心前区无隆起，心尖搏动在第5肋间锁骨中线内侧1cm处，心尖搏动1.5cmo触诊：心尖搏动位于左侧笫5肋间锁骨中线内侧lcm处，搏动范围1.5cm。无抬举性冲动；心前区无细震颤及心包磨擦感。叩诊：心界不大，如右表。左界在第5肋间隙。锁骨中线距前正中线9.5cm。听诊：心诊86/min,律齐，心尖部可闻及收缩期II级柔和吹风样杂音，A2VP2,无心包磨擦音。腹部视诊：腹壁平坦，无静脉曲张，脐凹陷，无界常搏动及波动，无始动波。触诊：腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝、脾、胆囊、两肾均未触及。叩诊