血液科入院病历

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1、v　　入院病历姓名程丽莉工作单位职别上海计算机三厂车工性别女住址上海市南市区王家码头47号年龄38岁入院日期2010-5-12婚否已婚病史采取日期2010-5-12籍贯江苏宜兴市病史记录日期2010-5-12民族汉病情陈述者本人　　主诉月经量多5年，头昏、乏力、食欲减退，活动后心慌，气短约6个月。　　现病史患者自2005年以来月经量增多，夹有暗红色血块，9～10天干净，每次需卫生纸2包以上，月经周期28～30天。因无明显不适，从未求医。自1990年10月起常感头昏、乏力、食欲减退，走路稍快或上楼时感心慌、气短、鼻腔、齿龈、皮肤等无出血现象。两个月前在该厂医务室查血红蛋白58g/L，给予口

2、服硫酸亚铁2片，3/d，3天后因胃内不适，恶心而自行停服，改服中药煎剂1个多月，症状无明显好转。5月6日来我院门诊，检查血红蛋白60g/L，白细胞计数5.7×109/L，血小板计数120×109/L，网织红细胞计数1.0%，血清铁13.4μmol(75μg/dl)，总铁结合力53.7μmol(300μg/dl)，铁饱和度25%。今日上午以贫血原因待查收治。发病以来食欲减退、睡眠差、多梦、记忆力减退，有时耳鸣。大小便正常。　　过去史　平素体健，3岁时曾患“麻疹”。10岁时发热3天，伴脓血便，每日5～6次，有里急后重，诊断为“急性菌痢”，经服黄连素、痢特灵一周痊愈无急性肝炎、疟痰、伤寒、血吸

3、虫病及结核病史。幼年接种过卡介苗与牛痘苗。5年前每年注射四联制剂，末次接种在2005年5月。　　系统回顾　　五官器：无慢性眼痛、流泪、视物模糊，无耳道、外耳道溢脓，无鼻阻、流脓涕、无牙痛、咽喉疼痛等病史。　　呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、咯血及呼吸困难史、　　循环系：无心慌、气急、夜间陈发性呼吸困难及下肢浮肿史。　　消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便及黄疸史。　　血液系：无头昏、鼻出血、齿龈出血及皮肤瘀斑史。]　　内分泌系：无怕冷、怕热、多汗、多食、多饮、多尿及显著消瘦或肥胖史。　　泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。　　神经精神系：无眩晕、抽搐、昏厥、精神错乱及意识障碍史。

4、　　运动系：无游走性关节红、肿、热、痛、运动障碍、脱位及骨折史。　　外伤及手术史：无。　　中毒及药物过敏史：无。　　个人史：生于上海，7岁入学，1995年初中毕业后去江苏宜兴插队落户，从事农田劳动3年。1998年回上海参加工作，喜素食，尤其受吃青菜，很少吃肉和蛋。无烟酒嗜好。月经15(9～10)/(28～30)，量中等，无痛经，近5年来月经量增多，有暗红色血块，每次需用卫生纸2包以上，月经周期同前，末次月经2010年4月20日。23岁结婚，25岁足月顺产一胎。丈夫身体健康。　　家族史父1980年死于工伤，母健在，一兄体健，一子健康。　　体格检查　　一般状况体温37.6℃，脉搏86/min

5、，呼吸20/min，血压16/8kPa(120/60mmHg)，发育正常，营养中等，慢性病容，中度贫血貌，神志清晰，检查合作。　　皮肤苍白、干燥、未见紫癜、血管蛛及皮疹。　　淋巴结全身浅表淋巴结不肿大。　　头部头颅：无畸形及压痛，毛发分布均匀，无脱发，头发棕黑，较干枯，无光泽。无疖、癣、外伤、瘢痕。　　眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼睑无浮肿，眼球不突出，运动自如，睑结膜苍白，球结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好，调节反应正常。　　耳部：两侧耳廓无畸形，外耳道无溢脓、出血、乳突无压痛，听力粗测正常。　　鼻部：无畸形及阻塞，外鼻道无分泌物及血迹，鼻中隔无偏曲

6、，各鼻窦区无压痛。　　口腔：呼气无口臭，唇及软腭较苍白，无疱疹，无微血管搏动，唇无皲裂，无龋病，齿龈无渗血、溢脓及色素沉着。舌苔薄白，舌质淡，伸舌居中，无震颤，口腔粘膜无溃疡、出血点、假膜及色素沉着。扁桃体不大。咽部无充血，悬雍垂居中。　　颈部对称，柔软，无压痛，无静脉怒张及异常血管搏动，气管居中。甲状腺不大，无结节　。震颤及血管杂音。　　胸部胸廓无畸形，两侧对称，胸壁无肿块及压痛，胸骨无压痛，乳房对称，无压痛及结节　。　　肺脏视诊：呼吸运动两侧相等。呈胸腹式呼吸。　　触诊：语音震颤两侧相等，无胸膜磨擦感。　　叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第9肋间，呼吸移动度4cm。　　听诊：呼吸音

7、及语音传导两侧对称，无增强或减弱，未闻及干、湿罗音。　　心脏视诊：心前区无隆起，心尖搏动在第5肋间锁骨中线内侧1cm处，心尖搏动1.5cm。　　触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧1cm处，搏动范围1.5cm。无抬举性冲动；心前区无细震颤及心包磨擦感。　　叩诊：心界不大，如右表。左界在第5肋间隙。锁骨中线距前正中线9.5cm。　　听诊：心诊86/min，律齐，心尖部可闻及收缩期Ⅱ级柔和吹风样杂音，A2＜P2，无心包磨擦音。