蛛网膜下腔出血案例分析

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1、一.患者病情床号：###床姓名：###性别：女年龄：62岁籍贯：####入院日期：2012—05—11入院医疗诊断：蛛网膜下腔岀血、颅内动脉瘤？、高血压3级极高危组主诉：突发头痛呕吐5小时，神志模糊15分钟现病史：患者5月11日凌晨0吋许无诱因觉头痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，至我院急诊就诊，解大便时突发意识模糊，伴频繁呕吐，无肢体麻木活动障碍，无抽搐，入院后神志清楚，双侧瞳孔等大等岡，直径约2.5mm，光发射灵敏，双侧巴氏征阴性，颈强直，频胸距2横指，下午16：00在局麻下行DSA全脑血管造影术，17：40术毕安返回房，脑血管造影示：颅内动脉瘤，现患者神志清楚，双侧瞳孔等人等

2、圆，宜径约2.5mm,光发射灵敏，在院继续接受治疗。既往史：（疾病史、用药•史、手术史、过敏史）既往有高血压病史3余年，血压最高180/90mmHg,平素服用降压灵控制血压，血压控制情况不详，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认输血史，无药物、食品过敏史，预防接种随社会进行。家族遗传史：否认家族性、遗传性疾病史日常生活规律及自理程度：1、饮食情况：饮食规律以米面为主，一□三餐，饮食以低盐低脂、清淡易消化,现以高热量、高蛋白、高维生索清淡易消化的流质饮食为主。2、休息与睡眠情况：发病期睡眠每天6—7小时，现患者仍能保持正常睡眠时间。3、排泄情况：大便干结，2—3天1次，小便无明显异

3、常，目前予留置导尿留取小便，大便干结，2—3天通便一次。4、日常活动与自理情况：平时生活有规律，生活自理。5、嗜好：无烟酒不良嗜好心理社会资料：（包括心理状态、对疾病的认识，个人工作学习情况，经济与家庭支持系统等）患者因突发疾病，家属对其没有心理准备，加之病程长，病情重，焦虑，扒心疾病预后，患者有三个儿子，经济状况良好，故经济不成问题。现由三个儿子轮流照顾。二、身体评估（包括生命体征、身高、体重、一般情况、心肺腹部体检等阳性体征、专科情况）T：36.0°CP：56次/分R：18次/分卧位BP：180/107mmHg身高：卧床体重：卧床，患者神志清楚，双侧睡孔等大等圆，直径约2.5mm

4、,光发射灵敏，双侧巴氏征阴性，颈强直，频胸距2横指，颈部有抵抗，胸廓无畸形，双肺呼吸音稍粗，耒闻及湿罗音，Hr：56次/分，律齐，未闻及杂音，腹部平软，生理反射减弱。三、实验室检查及其它诊断性检查结果：实验室检查：口细胞:12.94X107L超敏C反应蛋白：30.2mg/L痰培养：浅黄金色单胞菌CT示：右侧基底节区出血、蛛网膜下腔出血DSA全脑血管造影示：右侧大脑屮动脉动脉瘤四、目前主要治疗方案（饮食、静脉用药、口服给药、皮下注射、肌肉注射药物、雾化治疗、注射泵的使用、翻身、拍背等）患者予低盐低脂、清淡易消化鼻饲流质，予甘露醇、甘汕果糖脱水降低颅内压,尼莫地平注射液4ml/h泵入，防

5、止脑血管痉挛，止血、抗炎、护胃、营养神经等对症治疗，雾化吸入Bid稀释痰液，q2h翻身拍背。五、主要护理问题：（一）术前1、脑灌注障碍：与颅内压增高、脑水肿有关2、潜在并发症：脑疝3、低效型呼吸形态：与颅内压增高有关4、舒适的改变：与绝对卧床、头痛有关5、清理呼吸道无效：与咳嗽无力有关6、焦虑：与担心预后有关7、知识缺乏：缺乏疾病相关知识（-）术后1、躯体移动障碍：与神经肌肉障碍有关。2、有误吸的危险：与吞咽障碍有关。3、体温过高：与颅内压增高、中枢性高热有关。4、排尿型态的改变：与神经病变有关。5、营养失调：低于机体需要量，与吞咽困难有关。6、便秘：与绝对卧床休息、限制活动有关。7

6、、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床限制活动有关。8、有受伤的危险：与剧烈头痛、烦躁不安有关。9、生活自理缺陷：与医源性限制有关。10、潜在并发症：脑疝。11＞潜在并发症：再出血12、潜在并发症:消化道出血。13、潜在并发症：泌尿系感染。14、潜在并发症：血栓形成。15、有感染的危险：与留置导尿有关。六：主要护理措施（突出该患者护理重点、个性化护理措施，含需考核的护理操作）（一）术前：1、加强家属心理护理，简单告知病情及术前准备的目的和相关注意事项，取得理解合作。2、避免引起颅内压增高的因素，女口：用力咳嗽、打喷嚏，用力大便等。3、密切观察神志、瞳孔、生命体征的变化及头痛呕吐症状，发

7、现异常及时汇报。4、遵医嘱吸氧、吸痰、保留导尿、心电监护，建立静脉通道，合理用药，对症治疗。5、根据病情取正确体位，昏迷患者取去枕平卧位头偏向一侧，暂禁食，防止呕吐物窣息。6、遵医嘱积极做好术前准备。（-）术后:1、生命体征平稳后，协助取抬高床头15-30°,以促进静脉冋流，减轻脑水肿,降低颅内压。2、观察足背动脉搏动，穿刺点有无渗血，周围有无血肿，肢体活动度及言语功能等。3、病情观察：心电监护时，止确设定报警范围，密切观察神志、瞳孔、生命体征变化，避免一