脑出血的诊断与治疗常规

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1、脑出血的诊断与治疗常规发表时间：2011-02-14发表者:袁鹏（访问人次:639）一、诊断：①常于体力活动或情绪激动时突然发病；②发作时常有反复呕吐、头痛和血压升高；③病情进展迅速，帘出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶症状；④多冇高血压病史；⑤头颅CT检查可捉供脑出血的直接证据。二、鉴别诊断：①无条件做CT检查时应与脑梗死鉴别；②对发病突然、迅速昏迷且局灶体征不明显者，应注意与引起昏迷的全身性屮毒（酒精、药物、一氧化碳）及代谢性疾病（糖冰病、低血糖、肝性昏迷、丿永毒症）鉴别，病史及相关实验室检查可提供诊断线索，头颅CT无出血性改变；③外伤性颅内血肿多有

2、外伤史，头颅CT可发现血肿；④出血位于壳核、苍白球、丘脑、内囊、脑室周围深部口质、脑桥、小脑者，若病前有高血压病史，基本上可确诊为高血压性脑出血；老年人脑叶出血若无高血压及具他原因，多为淀粉样脑血管病变所致；血液病及抗凝、溶栓治疗引起的出血常冇相应的病史或治疗史；肿瘤、动脉瘤、动軸脉畸形等，头颅CT、MRI、MRA及DSA检查常冇相应发现，瘤卒中常表现在慢性病程111出现急性加重。三、治疗：采取积极合理的治疗，以挽救患者牛命，减少神经功能残废程度和降低复发率。1•内科治疗：⑴应保持安静，卧床休息，减少探视。严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等牛命体征，注意瞳孔

3、和意识变化。保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，必耍时吸氧，使动脉血氧饱和度维持在90%以上。加强护理，保持肢体的功能位。有意识障碍、消化道出血者宜禁食24〜48h,然后酌情安放胃管。⑵水电解质平衡和营养：发病后每H入液量可以按照床量十500ml计算，如有高热、多汗、呕吐或腹泻者•，町适当增加入液量。维持屮心静脉压5-12mmHg或肺楔压在10〜14mmHg水平。注意防止低钠血症,以免加重脑水肿。每日补钠50〜70mmol/L,补钾40〜50mmol/L,糖类13.5〜18g°⑶控制脑水肿，降低颅内压：脑出血后脑水肿约在48〜72h达到高峰，维持3〜5d

4、后逐渐消退，可持续2〜3周或更长。脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成，是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素。积极控制脑水肿、降低颅内压是在脑出血急性期治疗的重要环节;有必要及有条件吋可行ICP监测。治疗药物可选用：①甘露醇：可以使血浆渗透压在短时间内明显升髙，形成血与脑组织间的渗透压差，当甘露醇从肾脏排出时可带走人量的水分，约8g甘露醇可带出100ml水分；用药20〜30minfTiICP开始下降，可维持4〜6h；通常用20%甘露醇125〜250m1/6〜8h,疗程7〜10d：如有脑疝形成征象可快速加压经静脉或颈动脉推注，但症状缓解是暂时的，只能为术前准

5、备提供时间；冠心病、心肌梗死、心力衰竭和肾功能不全者宜慎用；②利尿剂：速尿较常用，常与甘露醇合用可增强脱水效果，20〜40mg/6〜12h,静脉注射;③甘油:宜在症状较轻或重症的病情好转期使用,10%复方甘油溶液500m1,1次/d,静脉滴注，在3〜6h滴完；脱水、降颅压作用较口•露醇和缓，用量过大或输液过快时易发生溶血；④10%血清白蛋白：50〜100m1,每日1次，静脉滴注，对低蛋白血症病人更适用，可提高胶体渗透压，作用佼持久；⑤地塞米松：对降低毛细血管通透性，维持血脑屏障功能，用药后12〜36h才显示抗脑水肿作用；因易并发感染或促进上消化道应激性溃疡

6、，影响血压和血糖的控制，故不主张常规使用；对病情危重者可早期短时间应用，10〜20mg/d,静脉滴注。⑷控制高血压：脑出血示血压升高是对ICP增高悄况下为保持相对稳定的脑血流M(CBF)的脑血管口动调节反应，当icp卜-降时血压也会随Z下降，因此通常可不使用降压药，特別是注射利血平等强降压药；应根据患者年龄、病前有无高血压病史、病后血压情况等确定最适血压水平。收缩压180~230mmHg或舒张压105~140mmHg宜口服R托普利、倍他乐克等降压药；收缩压180mmHg以内或舒张压105mmHg以内可观察而不用降压药。急性期后ICP增高不明显而血压持续升高

7、者，应进行系统抗高血压治疗，把血压控制在鮫理想水平。急性期血压骤然卜•降提示病情危险，应及时给予多巴胺、阿拉明等。⑸并发症的防治：①感染：发病早期病情较轻的患者如无感染证据，通常可不使用抗生素；合并意识障碍的老年患者易并发肺部感染，或因尿潞留或导尿等易合并尿路感染，可给予预防性抗生素治疗,可根据经验或痰培养、尿培养及药物敏感试验结果选用抗生素；同时保持气道通畅，加强口腔和气道护理；痰多不易咳出者可及时行气管切开术，尿潴留时留置尿管应定时进行膀肮冲洗；②应激性溃疡：对以导致消化道出血。预防对用H2受体阻滞剂，如甲鼠咪呱0.2〜0.4g/d,静脉滴注；雷尼替丁

8、150mg口服，1〜2次/d；洛赛克20〜40mg/d口服或静脉注