膀胱癌的综合治疗

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1、膀胱癌的综合治疗【关键词】膀胱癌；TURBT；HOLRBT；化学治疗；免疫治疗膀胱癌是泌尿生殖系统中最常见的恶性肿瘤，其发病率居男性肿瘤的第4位，女性肿瘤的第9位。非肌层浸润型膀胱癌约占75%〜85%,预后较好,但仍有70%的复发率，且1%〜45%可在数年内进展为肌浸润型的膀胱癌，严重威胁着人们的身体健康。许多患者会出现复发或转移，其屮以淋巴结、骨、肺、皮肤和肝脏为最常见的转移部位。膀胱癌的治疗方法主耍有手术、化疗、腹腔灌注、中医治疗等，对膀胱癌的治疗应该釆取系统、个体化的综合治疗。1手术治疗手术治疗是膀胱癌的主要治疗手段，所以选择合理的手术方案是膀胱癌治疗的关键。手术治疗方案主耍包括：经

2、尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）、钦激光膀胱肿瘤切除术（HOLRBT）.部分膀胱切除术及根治性膀胱切除术等。经尿道电切（TURBt）术或激光切除术适用于生物学行为低度恶性的非浸润性的肿瘤，"〜1期，G1或G2。有研究显示钦激光切除术具有术屮出血少、术后膀胱冲洗例数少、导尿管留置时间短、术后并发症风险小、原位癌复发率低等优点，能够有效防止传统TURBT治疗导致的肿瘤切除不彻底、癌细胞种植转移等问题。它的并发症风险及原位癌复发率明显低于TURBT术式，安全有效，是膀胱癌临床治疗的可靠的微创术式［1］。生物学行为中度恶性、T1〜2期、G2级肿瘤以及Tis者，若病情发展缓慢且稳定,治疗方案可首选T

3、URBT或HOLRBT,若治疗不理想应根据情况行膀胱部分切除或膀胱全切术，国内学者研究提示保留膀胱，会由于膀胱内残留的肿瘤,导致肿瘤的很快的复发。不能盲目地为追求保留膀胱而延误手术的最好时机。但也有临床资料分析膀胱部分切除术近期复发率及远期生存率均无优势[2],所以膀胱部分切除术只应用于单个肿瘤位于膀胱顶部且不适宜行TURBT者[3]o生物学行为高度恶性、分期为T2-4的G3级膀胱肿瘤的恶性程度高，除部分患者可行膀胱部分切除外，均应行膀胱全切术。对于膀胱内的多发癌病变，累及膀胱颈部和尿道内口者应行经耻骨全膀胱后尿道切除术。对年老体弱不能耐受根治性手术者，手术可分为两期进行。先一期行尿流改道

4、，3〜4周后再二期作膀胱切除。尿流改道术式有多种，包括输尿管皮肽造口术、直肠膀胱、乙状结肠造口术、直肠膀胱术、冋肠膀胱手术和可控回肠袋代膀胱术。其中输尿管-皮肤乳头术対患者损伤最小，且安全、并发症少、术后恢复快，年老体弱不能耐受大型手术的患者尤其适用。但根治性手术毕竟创伤大，对患者的生活质量影响大，所以近年临床上随着放化疗的不断精进，根治性膀胱切除用得越来越少2化学治疗2.1术前的新辅助化疗新辅助化疗可降低肿瘤的分期，提高部分膀胱切除率，降低术屮、后的复发转移。新辅助化疗对T1-2期生存率的意义不人，还可能会延误手术时机，但能提高T3~T4a的生存率。新辅助化疗主要用于局部肿瘤超过根治性手

5、术范围的患者。目前推荐的做法是，用以钳类为主的联合方案化疗1〜2周期，如果无效则停止而转入手术或其他治疗，如有效可再用1〜2周期后在行转入手术或其他治疗。临床实验证实新辅助化疗并未增加术后的并发症WoNiu等［5］近期对中国356例接受根治性膀胱切除术的患者预后情况做了多因素分析，发现新辅助化疗在5年无病生存率屮具有统计学意义（RR=O.46,P二0.016）。但癌症数据库（NationalCancerDatabase）1998〜2003年的数据显示［6］716例期膀胱癌的患者中，只有1.2%的患者接受了新辅助化疗。2.2膀胱内术后灌注联合化疗术后灌注联合化疗多用于浅表性膀胱癌，可降低肿瘤

6、复发的机会及手术切除过程中瘤细胞种植转移的几率［7］,特别是具冇高度复发风险的胱肿瘤。膀胱内灌注的药物主要冇免疫制剂（如BCG、II厂2、TFN）和细胞毒类药物（如嗥替哌、阿霉素、丝裂霉素、顺钳、疑基喜树碱等）。其中径基喜树碱总体效果优于BCG及阿簿素等目前常用的抗癌治疗线，而副作用又少膀胱热灌注化疗（IVIIC）把热疗和化疗综合性地结合在一起，提高了对膀胱肿瘤的疗效。近年来Halachmi［9］、Colombo等［10］均有研究表明，给予膀胱内灌注V1MC并局部微波热疗热能有效地预防浅表性膀胱癌术后复发，提高患者的生存率和生存质量，明显优于单纯化疗组。2.3动脉灌注化疗（IA）IA具有局

7、部笏物浓度高、杀伤力强等特点,其疗效优于全身化疗，常用于新辅助化疗。高浓度的化疗药物能抑制肿瘤细胞的进一步分化和新牛血管的生成，对膀胱黏膜下肌层、膀胱周围组织、盆腔内浸润的癌细胞、淋巴结和血管内癌细胞均有明显的杀伤作用［11］。经IA新辅助化疗部分患者可得到根治性手术的机会。2.4全身联合化疗联合化疗多用于晚期不能切除或已有远处转移的浸润性膀胱癌，可提高患者的生存率，改善生活质量。一直以来M-VAC化疗方案是晚期膀胱癌的