2014胸腔积液

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1、胸腔积液正常人胸腔内有3~15ml液体，每24小时有500~1000ml的液体自毛细血管的静脉端再吸收，其余的液体由淋巴系统回收至血液，滤过与吸收处于动态平衡。任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液（pleuraleffusion,简称胸水）[胸水循环机制]液体从壁层胸膜的毛细血管进入胸腔,而由于脏层胸膜液体移动的压力梯度接近零，故胸水主要由壁层淋巴微孔重吸收。[胸水循环机制]新认识：主要由壁层间皮细胞淋巴微孔重吸收壁层胸膜胸膜腔脏层胸膜静水压+30cmH2O35cmH2O胶体渗透压+34cmH2O29cmH2O35-29=6cmH2O胸腔内压-5cmH2O胶体渗透压+5cm

2、H2O静水压+24cmH229cmH2O胶体渗透压+34cmH2O29cmH2O29-29=0cmH2O[病因和发病机制]一、胸膜毛细血管内静水压增高：漏出液如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎二、胸膜通透性增加：渗出液如胸膜炎症、结缔组织病、胸膜肿瘤三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合症四、壁层胸膜淋巴引流障碍癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等五、损伤主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等六、医源性药物、放射治疗、消化内镜检查和治疗[临床表现]◆年龄、病史、症状和体征对诊断均有参考价值。◆结核性胸膜炎常伴有发热。◆年轻病人胸膜炎以结核性为常见。◆中年以上患者警惕恶性肿瘤

3、（一般无发热，胸部隐痛，伴消瘦和呼吸道或原发肿瘤的症状）。◆有心力衰竭者要考虑漏出液，有心功能不全的表现。◆炎性积液为渗出性，多伴有咳嗽、咳痰、胸痛及发热。◆肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎，也可为脓胸。◆积液量少于0.3L时症状多不明显；若超过0.5L，患者渐感胸闷。[体征]◆少量积液无明显体征◆胸膜摩擦感,闻及胸膜摩擦音◆中至大量胸腔积液◆肺外疾病[实验室和特殊检查]一、诊断性胸腔穿刺和胸水检查（一）外观漏出液透明清亮，静置不凝固，比重<1.016。渗出液多呈草黄色稍混浊，比重>1.018。脓性胸液若为大肠杆菌或厌氧菌感染有臭味。血性胸水：肿瘤、结核、肺栓塞乳状胸水：乳糜胸巧

4、克力色胸水：阿米巴肝脓肿黑色胸水：曲霉感染黄绿色胸水：类风湿性关节炎二、细胞漏出液细胞数常少于100×106/L，以淋巴细胞与间皮细胞为主。渗出液的白细胞常超过500×106/L。脓胸时白细胞多达10000×106/L以上。恶性胸液中约有40%-90%可查到恶性肿瘤细胞，反复多次检查可提高检出率。非结核性胸液中间皮细胞超过5%，结核性胸液中常低于5%。中性粒细胞增多：急性炎症淋巴细胞为主：结核或肿瘤嗜酸性粒细胞：寄生虫感染或结缔组织病红细胞超过100×109/L：创伤、肿瘤、肺栓塞三、pH结核性胸液pH常<7.30；pH<7.00者仅见于脓胸以及食管破裂所致胸腔积液。急性胰腺炎所致胸液的p

5、H＞7.30。四、病原体胸液涂片查找细菌及培养，有助于病原诊断。五、蛋白质渗出液的蛋白含量较高，胸液/血清比值大于0.5。蛋白含量30g/L时，胸液比重约为1.018。漏出液蛋白含量较低（<30g/L）以白蛋白为主。六、类脂乳糜胸时其胸液中中性脂肪、甘油三酯含量较高（>4.52mmol/L）呈乳状混浊，苏丹Ⅲ染成红色，但胆固醇含量不高，可见于胸导管破裂时。七、葡萄糖正常人胸液中葡萄糖含量与血中葡萄糖含量相近，漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常；而结核、恶性、类风湿关节炎、SLE及化脓性胸腔积液中葡萄糖含量可＜3.3mmol/L。八、酶胸液乳酸脱氢酶（LDH）含量增高，大于200U/L，且胸液

6、LDH/血清LDH比值大于0.6时，提示为渗出液。LDH>500U/L常提示为恶性肿瘤或胸液已并发细菌感染。腺苷脱氨酶（ADA）在淋巴细胞内含量较高。结核性胸膜炎时，因细胞免疫受刺激，淋巴细胞明显增多，故胸液中ADA可高于100U/L（一般不超过45U/L）。其诊断结核性胸膜炎的敏感度较高。九、免疫学检查结核性与恶性胸腔积液时，T淋巴细胞增高，尤以结核性胸膜炎为显著且以T4（CD4+）为主。系统性红斑狼疮及类风湿关节炎引起的胸腔积液中补体C3、C4成分降低，且免疫复合物的含量增高。十、肿瘤标志物若胸水CEA＞20μg/L或胸水/血清CEA＞1，常提示为恶性胸水，其敏感性为40%-60%，特异性

7、为70%-88%。根据胸腔积液实验室检查对渗出液及漏出液进行鉴别鉴别要点漏出液渗出液原因非炎症所致炎症、肿瘤、理化刺激外观淡黄，浆液性不定，血性，脓性，乳糜性透明度透明或微浊多混浊比重小于1.018大于1.018凝固不自凝可自凝粘蛋白定性阴性阳性根据胸腔积液实验室检查对渗出液及漏出液进行鉴别蛋白定量小于25g/L大于30g/L。葡萄糖定量与血糖相近常低于血糖值细胞数常小于100*106/L常大于5