黑色素瘤临床案例的具体分析

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1、黑色素瘤临床案例的具体分析北京大学临床肿瘤学院北京肿瘤医院肾癌黑色素瘤内科斯璐写在课前的话黑色素瘤发生于中老年人较多，男比女多发。好发下肢足部，其次是躯干、头颈部和上肢。症状主要为迅速长大的黑色素结节。常见表现是黑色素瘤的区域淋巴结转移，患者以区域淋巴结肿大而就诊。到晚期由血流转移至肺、肝、骨、脑诸器官。本文针对黑色素瘤临床案例进行具体分析。一、黑色素瘤临床案例一（一）病史1、中年男性，36岁，皮肤癌家族史；2、左上臂渐出现一个肉色的小结节；3、在洗澡后出现破溃不愈；4、行切除活检；5、诊断为黑色素瘤，厚度0.45mm。（二）该患者有哪些危险因素1、年龄；2、皮肤癌家庭史。（三）手术

2、切缘其手术切缘是1.0cm0二、手术切缘该患者左腋窝肿物行细针穿刺活检病理证实为黑色素瘤；全面检查未发现远处转移（全身PET/CT）；后行左腋窝淋巴结根治性清扫，4/29淋巴结转移。（三）下一步治疗建议下一步的主要治疗方案是局部放疗+高剂量干扰素IFNo目前黑色素瘤的最大扩切边缘是（）A.0.5cmB.1.0cmC.1.5cmD.2-3cm正确答案：D解析：根据2010版的NCCN指南：如果肿瘤厚度是原位、简单的，只需切除5毫米。如果病灶厚度毫米，分级是T1,推荐的切除边缘是1公分。如果此病人病灶超过4毫米，NCCN专家也推荐最多切到2公分。目前黑色素瘤的最大扩切边缘是2-3公分。间

3、接免疫荧光标记黑色素组织、双PAP免疫酶标记法标记测定及色素原检查对黑色素瘤的诊断以及别有无恶变否有帮助？三、辅助放疗关于黑色素瘤放疗原则错误的是（）A.淋巴结囊外侵犯B.淋巴结直径22cmC.淋巴结受累＞3个B.复发性淋巴结转移正确答案：B解析：黑色素瘤放疗原则包括淋巴结囊外侵犯；淋巴结直径$3cm；淋巴结受累＞3个；复发性淋巴结转移；鼻咽、食道黏膜原发黑色素瘤；骨转移姑息止疼，或预防病理性骨折；脑转移（首选丫刀治疗）。四、黑色素瘤临床案例二关于晚期治疗65岁男性，2006年6月出现左足结节破溃不愈，专科医院活检诊为恶性黑色素瘤，于外院行左足底扩大切除术，术后给予低剂量细胞因子治疗

4、及DTIC化疗，即达卡巴嗪化疗。这种辅助治疗方案显然不太恰当。从病史看，此病人应为II期，属于中高危患者，应该接受高剂量的干扰素治疗。所以该患者2006年9月出现局部复发，给予切除，2007年8月出现左腹股沟淋巴结肿大，穿刺活检证实转移。2007年10月行TMZ化疗2周期。此情况下，应该进行全身检查，确定没有远处脏器转移，首先做左腹股沟淋巴结清扫，加上辅助治疗。但是该患者先进行了化疗，发现淋巴结继续长大，2007隹11月进行左侧腹股沟淋巴结切除，还没冇做清扫，病理证实为转移，肿瘤位于浅筋膜,大小给4*3.5*5cm。此时患者来我院就诊。查体一般情况好，心肺正常，影像学资料胸腹CT、骨

5、扫描及浅表淋巴结B超未见转移。诊断为左足底恶性黑色素瘤术后III期,左侧腹股沟淋巴结转移术后再次复发。（一）问题一一一下一步治疗关于该患者的下一步治疗建议是高剂量IFN+局部放疗。该患者是III期病人，属于高危或极高危病人，还需要接受高剂量干扰素的治疗。高剂量白介2的治疗一般是用于IV期黑色素瘤治疗，对于肿瘤负荷比较小，只有单纯肺转移或单纯淋巴结转移、皮下转移，治疗效果较好。但是高剂量白介2可能会带来一个副反应，会造成4-5%的相关死亡率。国外用的高剂量白介2剂量非常大，60万单位每公斤体重，每8小时用一次。针对一60公斤体重的人，一次耍用3600万单位，8小时给药连续14天。在国内

6、几乎是很难想象的。该患者淋巴结病灶已经超过3公分，还要考虑局部放疗。所以下一步治疗建议是高剂量IFN+局部放疗。该患者2007年12月25日给予高剂量干扰素治疗（甘乐能1800wiudl-5X4w），左腹股沟局部放疗（50GY/25f/5W）。2008.5.28再次发现左腹股沟肿物，B超提示淋巴结转移，行MRI示左腹股沟及盆腔淋巴结转移，CT提示肝转移，双肺转移。该患者已经到了Mlc期，预后非常差，平均生存OS<；4月。自服中药治疗，拖75个月左右，2008年10月左腹股沟肿物较前明显增多增大，伴左下肢明显肿胀，行PET-CT示病灶较前明显进展。（二）问题二下一步治疗针对该患者

7、的建议是化疗联合靶向治疗。选择化疗联合靶向治疗理由1对于没有脑转移的病人，NCCN指南是一线治疗。黑色素瘤复发和转移率均较高，预后差，影响它预后的因素有哪些？五、晚期治疗(―)DTIC达卡巴嗪FDA批准的用于治疗转移性恶性黑色素瘤的唯一的细胞毒药物。在化疗药物方面，金标准基本上述是达卡巴嗪。有效率大概6.8-12.2%,一般认为在8%左右，有效率非常低，但生存方面没有能超越它的药。副反应有食欲下降、恶心、呕吐、骨髓抑制、类流感样症状。新近III期临床试验中