医疗质量与安全目标管理责任书

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1、成都市西区医院2017年医疗质量与安全责任书为使全院医务人员牢固树立“以病人为中心”，救死扶伤，强化医疗质量、医疗安全、职业风险意识，消除医疗隐患，杜绝医疗差错事故。根据国务院“医疗事故处理条例”及“中华人民共和国执业医师法”，结合我院《关于印发二O—六年医疗质量与安全工作要点的通知》要求，科主任为科室管理第一责任人，特制定医疗质量与安全责任书如下：•、各科室应严格执行医疗十三项核心制度,落实三级医师查房制与手术分级管理、首诊负责制、死亡病例讨论制度、值班与交接班制度、病历书写基本规范等。各级医师的查房记录或指示必须在病程记录中明确无误地显示出来，上级医师签字认可；各种病历书写

2、必须内容真实完整，描述准确无误，分析科学有序，记录及时清楚，科主任要严格把关，不允许有重要缺陷的病历归档。科室有关人员及病案室管理人员要加强对运行病历及归档病历的管理，防止丢失、遗漏、涂改、伪造、销毁。不经医务部或主管院长批准，不得借调、摘抄、记录中明确无误地显示出来，上级医师签字认可；各种病历书写必须内容真实完整，描述准确无误，分析科学有序，记录及时清楚，科主任要严格把关，不允许有重要缺陷的病历归档。科室有关人员及病案室管理人员要加强对运行病历及归档病历的管理，防止丢失、遗漏、涂改、伪造、销毁。不经医务部或主管院长批准，不得借调、摘抄、复印病历。否则，引起纠纷，当事人应负全部

3、责任。二、各科室应严格按照卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》的规定，注重抗菌药物的合理应用，严格执行抗菌药物分级授权管理制度，不得越级使用，在使用抗菌药物前尽量做到病原学检测，分析选择应用该药的临床思维及上级医师指示。三、依法行医，严格医疗技术准入，包括高风险医疗技术（1.自定项目；2.国家卫生计生委限制临床应用的医疗技术；3.四川省限制临床应用的医疗技术；4.经我院医疗高风险诊疗技术评估委员会讨论通过的重大（特殊）手术、麻醉诊疗技术项目列入高风险诊疗技术管理范围。）新技术申请、审核、备案、评估和动态追踪、手术分级授权等，严格执行《医疗技术操作规程》，任何科室或个人不得随意简化

4、或更改。一般诊疗技术操作前，要向病员及其家属讲明操作的目的、意义及操作中可能出现的反应和副作用；对危重病员或在重要器官进行复杂的有创伤性的诊疗技术操作前，应对患者或家属说明必要性、复杂性和危险性,同意检查签字为凭。对违反操作规程而又未向病员或家属讲时上述情况引发的事故、差错、纠纷，应追究当事人的全部责任。四、加强放射防护管理，未经检测或检测不合格的设备一律停止使用；未经建档、体检、培训、监测、未获取准入资格人员一律不得上岗。凡违反规定造成的后果，由当事人及科室承担全部责任。五、强调医疗安全，科室加强医疗法律法规和行业规范、诊疗规范培训学习，对关键环节、重点岗位的医疗质量与安全要

5、强化管理，急诊科、ICU、输血科、麻醉科、手术室、血透室、产房、介入室、CCU、新生儿病室等要严格执行各项规章及操作流程，对危重病人的抢救必须及时，救治措施得力，其交接班须床前口头交接。危、急、重病人的会诊、疑难与死亡病案讨论，必须在规定的时间内完成并出具书面记录。对危重病人的病情变化或可能出现的并发症要做到心中有数，要及时向病人家属说明和记录，必要时需病人家属在病程记录中签字。科主任应定期检查，组织实施。否则，因此而致事故、差错、纠纷的发生，除追究当事人的直接责任外，还要追究科室负责人的领导责任。六、不断提高医疗质量，科室应加强围手术期、危急值接获报告处理、住院超30天患者等

6、的管理，对疾病诊断必须的检查，医师应按规定执行，对一些特殊检查（包括CT、MRI等）、特殊治疗（包括应用贵重药品、耗材等）医疗费用花费较高时，应及时向病人家属解释清楚，取得家属配合，减少医疗纠纷的发生。七、凡重大手术和科室开展新业务、新技术、重要脏器切除的截肢术，必须按规定由科主任签字后报医务部、主管院长批准后方可实施；如施行紧急手术又无家属及关系人在场或其它特殊情况时，应向科主任、医务部或总值班报告。经授权人批准后实施手术。合理用血、严格用血管理相关制度，否则，引起事故、差错、纠纷，当事人和科室应承担全部责任。八、各科室应对抢救设备、器械和药品要做到专人保管、经常检查、及时维

7、修，保证能随时满足抢救病人的需要。如因抢救器械、药品不到位而引起事故、纠纷，当事人和科室应负全部责任。九、新上岗人员不经岗前培训不得进入科室。科室对新上岗人员应抓好继续学习、业务培训及管理工作，经科室考核，确能单独胜任工作时，由所在科室写出申请，医务部批准，授予处方权单独值班，遇有疑难问题时，应及时报告上级医师共同处理。否则，引起事故、差错、纠纷，除追究当事人的直接责任外，上级医师和科主任也应负一定责任。十、各种手术后切除的组织，应及时送病理检查，明确诊断，术前谈话内容应详细、全面，各种并发