1支扩、肺脓肿 7章

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1、肺脓肿（LUNGABSCESS）延边大学医学院内科教研室尹学哲临床特征：高热、咳嗽、大量臭脓痰。X线：含气液平空腔为特征。定义：各种病原菌引起的肺部化脓性感染。吸入性较多：男＞女。常来自上呼吸道分泌物的感染，包括厌氧、需氧及兼性感染。吸入性肺脓肿时厌氧菌感染达90%，气道阻塞引起者多为混合感染。隔下或肝脓肿转移者多为大肠杆菌阿米吧原虫等。病因机制：肺感染形成的脓肿也可结核分枝杆菌，肺炎克雷白杆菌等。血行播散者多为葡萄球菌，也有链球菌感染。病因机制：吸入性肺脓肿：在抵抗力较弱时病原体经口，鼻，咽吸入致

2、病。常为单发性，右侧多，卧位时上叶后段、下叶背段，坐位时后基底段，右侧位时上叶前段或后段。分类：按感染途径继发性肺脓肿：肺部其他炎症扩散引起。某些细菌性肺炎，支扩，支囊，肺癌，肺结核。支气管异物气道阻塞：特别是小儿肺脓肿的主要因素。血源性肺脓肿：原发灶为全身感染（皮肤外伤，疖痈）隔下脓肿，肾周脓肿，脊柱脓肿，肝脓肿。分类：按感染途径感染性化脓性炎症，形成肺脓肿，液化坏死排除有液平的脓腔。管壁损伤部分可形成血管瘤，为反复中，大咯血的原因。慢性肺脓肿：3-6个月或更久不能愈合的脓肿成为慢性肺脓肿。原因：

3、急性肺脓肿治疗不彻底，或支气管引流不畅，坏死物质残留脓腔，成纤维细胞增生，肉芽组织使脓腔壁增厚。病理：急性肺脓肿起病急，寒战，高热（弛张热）39-40℃伴咳痰至10-14天，咳出大量臭脓痰（300-500ML/D）（臭痰为厌氧菌感染），痰为三层物。血源性肺脓肿病人不同程度的原发病表现伴有咯血，偶有中，大量咯血（也可窒息死）。临床表现（1）急性肺脓肿部分缓慢起病，呼吸感染症（咳嗽，咳脓痰，咯血，发热）体征与脓肿的大小，部位有关，早期无体征，逐有实变体征。临床表现（1）慢性肺脓肿：反复感染（咳，痰，发热

4、）和反复咯血，持续数周到数月；慢性病容，贫血，消瘦，杵壮指；血源性肺脓肿：先有原发病灶的全身毒血症，脓肿破溃前无呼吸道炎症。经数日或数周后才出现咳嗽，咳痰，痰量不多，极少咯血。临床表现（2）血常规：急性：白细胞20-30×109/L，中性90%个核左移，可见中毒颗粒。慢性：WBC稍高或正常，红细胞或HB下降。痰：脓性，黄绿色，可夹血，留置分层。实验室检查：痰细菌学检查：咳出的痰立即培养，接触空气后厌氧菌很快死亡，影响培养。用纤支镜防污毛刷气管深部取材涂片染色或需氧，厌氧培养。实验室检查：痰细菌学检查

5、：如肺脓肿靠胸膜，在透视下，经皮穿刺，吸出物细菌培养。脓胸时，其脓液的需氧，厌氧培养较痰液可靠。原发肺脓肿不常伴菌血症，培养帮助不大。但对血源的肺脓肿血培养有用。实验室检查：急性：肺叶，段大片浓密阴影，至1-2周后肺组织坏死，形成液平空洞。经引流加抗生素治后，先周围吸收，脓腔消失最后留纤维条阴影。慢性：脓腔壁增厚，内壁不规则，呈多房性，纤维增生，胸膜肥厚，纵隔移位。X线检查：血源性：多发性局限性小片状阴影，中央小腔液平。在侧位：可明确部位及范围大小，CT更准确位置，能发现小脓肿。X线检查：有助于明确

6、病因，病原学诊断以及治疗。异物可取出，疑肿瘤阻塞做活检。对脓液可吸出注入抗生素。纤支镜检查：典型症：高热，臭脓症，白细胞高，中性增高。X线：浓密阴影中伴液平空洞，血源性为多发性小脓肿。确诊靠痰、血培养，找到致病菌。诊断：细菌性肺炎（与早期肺脓肿）：口唇疱疹、铁锈色痰、示肺叶、段实变、片状淡薄、边缘模糊，无空洞。空洞型肺结核继发感染。结核性空洞：起病慢、结核中毒症，结核菌（+），有卫星灶、无液平空洞。可有播散病灶，无大量脓痰。鉴别诊断（1）癌性空洞：无毒性症，空洞壁厚、偏心、内壁凹凸不平，痰中癌细胞阳

7、性、纤支镜检查是发现癌的主要方法。肺囊肿继发感染：炎症轻，囊壁较薄，无明显中毒症及咳脓痰。消炎后囊壁光滑整齐为特点，有旧x线更易诊断。鉴别诊断（2）首选青霉素，疗程8-12周，直至空洞和炎症消失。厌氧菌中脆弱杆菌对青霉素不敏感可用林可霉素、克林霉素、甲硝唑。疗效不佳时：细菌培养加药敏选用抗生素，如：耐甲氧西林的葡萄球菌，用万古霉素0.5静滴1日3~4次，如为阿米吧原虫可加强甲硝唑的用药1~1.5g/d分2~3次静滴，G阴性杆菌用头饱二、三代头饱菌素氟喹偌酮类或氨基糖该类。治疗1：抗菌引流排痰是提高疗

8、效的措施。脓肿处于高位置，每日2~3次，每次10~15分钟（坐位）体位引流痰粘稠不易咳出者用祛痰剂或雾化吸入（生理盐水或0，025%异丙托溴铵5ml）经纤支镜冲洗及吸脓痰，效果好。治疗2：痰液引流外科手术：少数疗效不佳，考虑手术。适应征：（1）病程超过三个月，内科治疗不能减少脓腔，并反复感染；（2）大咳血经内科治疗无效；（3）伴支气管胸膜瘘或脓胸冲洗疗效不佳。治疗3：外科手术