卡托普利肾动态显像诊断肾动脉狭窄的临床应用

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1、卡托普利肾动态显像诊断肾动脉狭罕的临床应用【关键词】卡托莎利肾动态显像肾动脉狭窄卡托普利肾动态显像诊断肾动脉狭窄的临床应用肾动脉狭窄(renalarterialstenosis,RAS)口J以引起肾血管性高血压(renovascularhypertension,RVH)和缺血性肾病。目前为止肾动脉狭窄的发病率还不明确，国外报道在冠心病或多发血管粥样硕化老年患者中RAS的发病率是30%〜50%[1]。国内学者发现在行冠状动脉造影检查的人祥中RAS的发病率为15%〜29%[24]。临床工作中，常用的肾动脉狭窄的无创诊断方法主要是彩色多普勒超声、螺旋CT.血

2、管造影、磁共振血管成像等，这些检杳对发现肾动脉结构改变均有很好的价值，但肾动脉结构狭窄并不意味就会导致RVH,只有在出现血流动力学意义改变的肾动脉狭窄患者中，血管紧张素II反应性的增加才可能导致RVHo卡托普利肾动态显像(captoprilrenalscintigraphy,CRS)是应用卡托普利后出球小动脉扩张导致肾小球灌注降低，再行肾动态显像的一•种肾动脉狭窄的无创诊断方法。1肾动态显像原理肾动态显像是利川静脉注射显像剂后即刻行肾脏显像，可见显像剂依次通过腹主动脉、肾动脉、肾血管床，并在肾实质浓聚，从肾实质逐步流向肾盏、肾盂、输尿管并排入膀胱以及排

3、出体外的-•系列动态影像。通过对这一•系列影像的分析可以了解双肾血流灌注，肾实质功能和上尿路通畅情况。同时，也可以得到肾脏位置、形态、大小等形态学信息。诊断肾动脉狭窄阳性的主要特征是病肾摄取核索减少，峰值低于对侧，峰时延长，排泄延迟，患肾与对侧肾的大小及肾血流量存在着川高血压不能解释的差异。阳性者提示肾动脉狭窄，不过普通肾动态显像诊断肾动脉狭窄的敏感度不高，准确度较差。2卡托普利肾动态显像原理肾动脉狭窄吋，患侧肾脏肾小球血液灌注减少，激活了该侧肾小球旁器，肾索分泌增加，在血管紧张索转换酶的作用下，•血管紧张索I转换成血管紧张索II,产生的血管紧张索II

4、引起肾小球出球小动脉明显的收缩，结果造成肾小球毛细血管内灌注压和滤过压升高，以维持一定的肾小球滤过率(glomerularfiltrationrate,GFR)□此时基础肾动态显像(basicrenalscintigraphy,BRS)变化对以不明显或基本止常。在给予血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensinconvertingenzymeinhibitor,ACE1)后，通过阻止血管紧张素I转换成血管紧张素II,血管紧张素II产生减少，肾小球出球小动脉舒张明显，肾小球灌注压下降，滤过率下降。卡托普利介入后的肾动态显像则可以表现出狭窄侧肾脏显影延迟

5、，排泄缓慢，GFR下降等，出现与BRS及非狭窄侧肾脏不同的显像变化。3显像剂的选择目前临床估用的显像剂为：99mTcDTPA(二乙三胺五醋酸)、1311OIH(邻碘马尿酸)和99mTcMAG3(筑基乙酰基三甘氨酸)。根据分泌部位不同，分为肾小球分泌剂(DTPA)和肾小管分泌剂(MAG3、OIH),3种显像剂均可用于CRS,比较DTPA与OIH[5]、DTPA•MAG3[6]诊断肾动脉狭窄的敏感性、特异性相似。但是，肾小球分泌剂受肾功能影响大，当血清肌肝水平＞221&nm;mol/L时，慎用DTPA；当肌肝水平＞442μmol/L时，则不推荐使用D

6、TPA[7]。1311的γM线能量高、费用高、难以普及应用，OIH显像效果乂较差，因此临床较少采用1311OIHo4一口法/两口法的选择CRS检查分一口法及两口法两种。一口法将BRS与CRS安排在同一天进行，先静脉注射99mTcDTPA或99mTcMAG3行BRS,2〜3h后再行CRS。一H法患者在医院停留时间较长，但当日口J以完成检杏。两日法则将BRS与CRS安排在不同的两天进行，先行CRS检查，若结果正常，则患肾动脉狹窄的可能性极小，即可以不行BRS检查，这样可以降低患者的医疗费川。对于RAS的低危患者，两口法应该更适合。5诊断标准目前

7、，以美国核医学协会提出的诊断标准［8］得到较多认同。其参考的主要指标是给予卡托莎利后单侧肾脏参数的变化，其中包括峰时的延迟，峰值、两侧相对摄取比和GFR的下降等。CRS诊断阳性标准：（1）根据DTPA肾图表现将肾图分为6级（图1）。卡托普利介入后肾图山低级变为高级表现，提示存在肾动脉狭窄；（2）BRS或CRS时峰时≥6min,且有延迟;（3）BRS示一侧肾功能明显下降,表现为两侧相对摄取比＜30%,1IW≤2min,肾脏缩小，而CRS没有明显变化；（4）应用MAG3或OIH为显像剂吋：CRS时"20min残留率增加≥15%,峰时延迟&

8、ge;2min或≥40%,两侧相对摄取比下降＞10%；（5）应用DTPA为显像剂时：CR