手术室质控标准

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1、淄博市二级医院手术室护理质量评价标准（试行）修订时间：2015年11月项目内容分值150分评价方法环境布局1.手术部（室）应当设在医院内便于接送手术患者的区域，宜临近重症医学科、临床手术科室、病理科、输血科（血库）、消我供应中心等部门，周围环境安静、清洁。（3分）2.手术间与手术科室床位比约1:20〜25（包括门诊手术间），手术间的面积30〜40^2为宜，中小手术间面积20〜30nA心脏体外循环手术的手术间不小于60m2o（2分）3.手术室建筑布局合理，分区明确（根据功能区域和消毒隔离要求划分为限制区、半限制区、非限制区

2、，洁净手术部分洁净区、准洁净区和非洁净区），各区域之间有清晰的标志。（3分）4.洁净手术部的建筑布局、基本配备、净化标准和川房分级等应当符合《医院洁净手术部建筑技术规范GB5O333—2002X《医院洁净手术部建筑技术规范GB50333—2013》的标准要求。（2分）5.手术部（室）应设有工作人员出入通道、患者出入通道、无菌物品通道、污染物品通道，物流做到洁污分开，流向合理。（3分）6.每一手术间设一张手术台，医院应当设立急诊手术患者绿色通道。（3分）7.手术室设置空调、空气层流装置或其他空气净化设施及冷暖设施，保持室温

3、21〜25°C,相对湿度30%〜60%co（2分）8.洗手池应设在手术间附近，2〜4个手术间宜配置1个洗手池。水龙头数量应不少于手术间数量，水龙头开关采用非手触式。（2分）20分现场查看实际布局。人力资源管理1.根据手术量及工作需要，配备护理人员、辅助工作人员和设备技术人员。手术室护理人员与手术间之比不低于3:1。（3分）2.手术室工作经历2年以内护理人员人数占总数＜20%o（2分）3.手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验。（2分）4.明确各级人员的资质及岗位技术能力要求。（3分）

4、5.护理人员知晓手术室工作制度和岗位职责，掌握手术室相关理论知识及操作技能。（2分）6.新入职护士需通过专业理论与技术准入培训，考核合格后方可独立执业。（3分）7.按照《专科护理领域护士培训人纲》的要求，有手术室护理人员培训方案和培养计划。（3分）&严格执行培训计划，有培训效果的追踪和评价机制，根据培训结果，持续改进培训工作。（2分）20分查看科室资料，访谈护理管理人员及护士，询问工作落实情况，现场查看排班、护士执业资格证及技术档案。护理质量与安全交接与安全核查1.冇手术患者父接制度与流程，严格执行无缝隙交接，并冇相应交

5、接记录。（3分）2.严格执行手术安全核杏制度，由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方实就“三步安全核查”：第一步：麻醉实丿施前：三方依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（3分）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员

6、执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3分）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标木，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（3分）3.手术安全核查必须按照三个步骤依次进行，每一步核查无误三方分别签字确认后方可进行下一步操作，不得提前填写。（3分）15分现场杏看手术患者交接及安全核杏流程。1.手术部（室）应当根据手术分级管理制度安排手术及工作人员。（2分）2.建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规。（2分）3.护理

7、人员知晓手术室工作制度和岗位职责，掌握手术室相关理论知识及操作技能。（2分）4.手术部（室）应当加强手术患者体位安全管理，安置合适体位，防止因体位不当造成手术患者的皮肤、神经、肢体等损伤。（3分）5.手术部（室）应当建立并实施手术中安全用药制度，加强特殊药品的管理，指定专人负责，防止用药差错。（2分）6.手术部（室）应当加强手术安全管理，妥善保管和安全使用易燃易爆设备、设施及气体等，有效预防患者在手术过程屮的意外灼伤。（2分）7.手术部（宗）应当制订并完善各类突发事件应急预案和处置流程，快速冇效应对意外事件，并加强消防安

8、全管理，提高防范风险的能力。（2分）15分现场查看手术患者护理。手术物品清点1.手术物品清点严格执行三人四次（三人指手术医师、洗手护士、巡回护士；四次指手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、手术结束后）清点制度。（3分）2.手术物品清点内容包括一切手术用品。对“纱布、纱垫、棉球、脑棉、刀片、针头、缝针”等小件物品每次必