后尿道损伤患者的临床治疗

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1、后尿道损伤患者的临床治疗孙士恒汪宁宁金奎东（黑龙江省医院150036）【中图分类号】R695［文献标识码】A【文章编号］1672-5085（2012）25-0157-02后尿道损伤可累及膜部和前列腺尿道。前者约占80%,后者多见于男童，因其前列腺尚未完全发育成熟，周围缺少保护之故。后尿道的诊断和治疗问题，多年来一直存在着争议，处理失当，一些并发症如尿道狭窄、阳痿和尿失禁，将会给病人造成严重痛苦或终牛残疾。1诊断势性骨盆骨折后，尿道外口有血（80%〜90%）,不能排尿，或耻骨上可扪及膨胀的膀胱，就应想

2、到有后尿道损伤的可能；肓肠指诊，前列腺可向上移动，且有漂浮感者，说明膜部尿道完全断裂；有时能触及一张力大的肿块，而不能摸到前列腺。若骨盆照片发现邻近耻骨联合的耻骨支骨折，或有耻骨联合分离时,更应考虑尿道损伤之可能。如要确诊，就必须进一步作影像学检查。1.1适应证①所有骨盆骨折后，排尿有困难的病人：②有肉眼血尿或尿道外口有血者；③外阴与会阴肿胀、血肿的病人；④育肠指诊前列腺有漂浮感者；⑤疑有累及尿路开放性损伤的病人。1.2造影方法如果病人情况允许，可将16F或18FFoley导管插入尿道外口，使气囊恰

3、于尿道舟状窝处，注入1〜2ml生理盐水，扩展的气囊可防止导管滑脱，为此勿用滑润剂。患者取斜卧位，经导管徐徐注入稀释的泛影葡胺10〜15mL,摄尿道照片。注意，注入造影剂的量最好以显示出损伤的范围即可，太多除对组织有刺激外，造影剂广泛外渗能掩盖周围的结构关系。若有条件，于荧光屏下边注药边观察最为理想。患者入院前己插入导尿管者，表明尿道未完全断裂，留置4周即可达治疗目的。有时为明确损伤的确切程度，可以实施导管周围尿道造影，即以6F导管尖端置于尿道舟状窝内，夹住尿道外口，注入稀释过的造影剂，药液则可沿导尿

4、管周围进行分布，如造影剂有外渗，提示尿道有破裂。2治疗后尿道损伤的治疗，迄今尚无统一意见，不论采用哪种方法.效果皆不尽如人意。Blandy和King所提建议可供制定治疗计划吋参考：首先挽救病人的生命；其次是预防尿道狭窄，如果未能达到，就应设法在狭窄发生后，能以最简单或最少侵入法处理之；再次，假如以上均不能实现吋，则求仅以单纯尿道成形解决问题；最后，积极应用一切手段，预防阳痿、尿失禁等发生。关于后尿道损伤早期处理的方法尿道端对端吻合：如果病人伤情稳定,可经会阴，或经腹会阴联合径路，显露尿道上、下之断端

5、，切除无生机的组织,以4・0肠线，或4・0聚乳酸疑基乙酸线和聚乙醇酸线，间断外翻缝合尿道断端。从理论上讲，这种方法能最满意地使缩冋的尿道恢复解剖对位，愈合后瘢痕最小,发生狭窄的机会也最少。缝合后还能减少出血。而实际上人多数后尿道损伤的病人合并有骨盆骨折，不少病人还同时合并其他部位或器官损伤，30%〜77%伤员入院时处于休克状态，要完成这样复杂的手术，恐怕难以达到，尤其在基层医疗单位。尿道会师术：作下腹正中切口，暴露膀胱前壁，清理尿外渗和出血，经膀胱切口顺行插入探条至尿道断裂处，再经尿道逆行插入另-•

6、探条与前述探条相会。然后将其引入膀胱内；在尖端套一普通导尿管，由尿道拉出。选20FFoley导管，缝于导管之尾端，并牵入膀胱内，向气囊注入25〜30mL盐水，留置于尿道内。术后借牵引力使尿道两端对合。考虑到上述方法对尿道破坏性较大，容易造成假道。作者提倡从尿道外口插入一带铁芯的Foley导管，左手示指经膀胱伸入后尿道将其引入膀胱内，拔去金属芯，扩充气囊，实施牵引。术后牵引时，导管应与躯干呈45°角，以免压迫尿道弯曲部位发生狭窄。开始牵引重量为500g,3天后减半，总共持续约1周。为了能使尿道

7、断端达到良好的对合，有些作者采用前列腺包膜缝合或经会阴行前列腺牵引。单纯行耻骨上膀胱造痿：造痿3〜6个月后延期尿道成形。这种方法曾得到重视和推崇，主要认为手术操作简单，对病人干扰少。术后并发症少。以上各种方法各具优缺点，如何选择，确实是一难题。Koraitim通过100例男性骨盆骨折致后尿道破裂的治疗，比较了各种方法的疗效，结果是单纯膀胱造痿延期尿道成形者，97%发生狭窄，会师术和一期端对端吻合分别是52%和50%；阳痿发生率一组是18%,二组和三组分别为28%和50%。为了证实上述资料的正确性，作

8、者又收集1953年到1995年文献上871例以各种方法治疗的后尿道损伤的患者，其结果仍与他的观察相似。鉴于上述，Koreitim认为，单纯膀胱造痿延期尿道成形仅适于尿道部分断裂，或完全断裂，但断端距离较近者，或伤情不稳定不宜行复杂手术处理者。如果系尿道完全断裂，II断端距离较人时，尿道会师是其指征。随着腔内泌尿外科的发展，国内外一些学者利用内窥镜进行尿道会师,不仅操作简单，而且疗效满意。早期尿道会师，即使发生尿道狭窄，范围小，易于处理。如果不成功，也不耽搁开放性手术处