以致延迟给予适当的治疗

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1、附件A个案撮要投诉医院管理局没有为病人的健康想，以致延迟给予适当的治疗投诉投诉人对医院管理局（以下简称「医管局」）在为其儿子（以下简称「病人」）治疗疟疾时给予的照顾，感到不满。这件事的背景如下：病人在前往缅甸旅游两星期后，于一九九六年二月初返港，但返港后不久即感到不适。一九九六年二月十一日，病人前往离岛一间政府诊疗所求诊，诊疗所把病人转介医管局辖下一间医院（以下简称「A医院」）接受诊治，诊断的结果是，病人的上呼吸道受到感染。在接受诊治后，病人便出院。2.一九九六年二月十三日晚上，病人向一名私家医生求诊。该名私家医生在诊断后认为

2、病因有三个可能性，其中一个便是疟疾。病人实时被转介上述政府诊疗所。由于他的情况欠佳，该诊疗所便安排直升机把他送往医管局辖下另一间医院（以下简称「B医院」）。抵达后，急症室的当值医生在当晚九时零七分曾为他进行诊断。由于临床诊断结果显示，病人的病症与感染了疟疾的病症相同，于是院方立即安排将病人送入内科病房，接受进一步治疗。入院后，院方曾安排为病人验血，并给予用来治疗败血症的抗生素，但并没有为病人治疗疟疾。一九九六年二月十四日上午，虽然疟疾检验仍未有结果，但由于病人的肝脏和肾脏已失去正常的功能，因此院方便将病人转送医管局辖下另一间设

3、有「传染病组」专科的医院（以下简称「C医院」）。在抵达C医院后，院方再为病人验血。一九九六年二月十五日上午，检验结果证实，病人感染的疟疾是毒性最强的一种，于是院方立即为他进行治疗。病人于一九九六年二月十六日去世，在医学上来说，其死因是恶性疟疾。2.经初步向医管局查询有关事宜后，本署决定对这件事展开调查，以确定是否如投诉人所声称，医管局属下的人员没有为病人的健康想，以致延迟给予他适当的治疗。调查结果及结论2.在这宗个案中，本署经调查后发现，院方在临床诊断结果显示病人的病症与感染疟疾的病症相同后相隔大约三十六个小时，才开始为病人治

4、疗疟疾，原因如下：(i)事发时，医院实验室正常的办公时间是星期一至五上午九时至下午五时，星期六上午九时至中午一时。因此，病人在一九九六年二月十三日晚上入住B医院，院方在当晚九时后为他抽取血液样本，但实验室是在翌日上午，即至少约十二个小时之后，才化验这些血液样本；(ii)虽然B医院为病人进行的疟疾检验，已于一九九六年二月十四日下午三时四十五分有报告结果，而且首份及其后多份检验结果报告均证实病人感染了疟疾，但病人在当日上午已转送C医院。不过，B医院从来没有把检验结果转告C医院；以及(iii)病人在入住C医院后，院方亦曾为他验血。C

5、医院在一九九六年二月十四日下午四时二十八分得出验血结果，证实病人感染了疟疾。验血结果经计算机网络传送至病房，但由于计算机每日自动打印整批实验室检验的结果两次(分别在上午九时及下午三时三十分)，而当日得出验血结果时，已过了下午一轮打印的时间，因此主诊医生在翌日上午九时十九分才看到计算机打印出来的验血结果，以致再延误了至少十七个小时，而这十七个小时是极具关键性的。最初设置计算机网络的目的，是希望尽快将实验室检验的结果传送至病房，岂料竟出现上述情况。3.事发时，医管局并无制订关于医院与医院之间互相传送实验室检验结果的指引。在这宗个案

6、来说，B医院在把病人转介C医院时所发出的便笺，已说明该医院正在等候全血像检查的结果，但并无提及已抽取血液样本，检验是否有疟原虫，虽然当时B医院正在进行这项检验。2.医管局承认，在这宗个案中最主要的问题是，有关的医务人员对疟疾缺乏高度的警觉性。事发后，医管局已进行专家内部研讯，并已采纳下列各项改善/补救措施：(i)医管局已于一九九六年六月制订有关处理疟疾个案的指引，并在一九九七年一月修订该份指引，提医生要提高对疟疾的警觉，特别留意最近曾前往经常发现疟疾地区的病人。此外，医管局亦已叮嘱临床工作人员要及早处理呈现怀疑是罕见传染病病症

7、的病人。医管局在一九九七年一月修订上述指引，提醒属下人员要迅速传递重要的医疗数据；(ii)-九九六年九月，医管局发岀有关处理怀疑感染疟疾的病人的指引，提醒属下人员要尽快安排为这些病人验血，并报告验血结果。此外，医管局辖下一间医院的实验室，亦于一九九六年九月开始提供二十四小时服务，以改善为全港提供的紧急验血服务；以及(iii)医管局已展开了检讨工作，彻底研究有关医院与医院之间和医院内部传送重要的医疗数据的问题。3.根据上述调查结果，木署的意见如下：(a)这是一宗不幸的事件，但本署不会为在证实病症与开始为病人治疗疟疾之间相隔的三十

8、六个小时与病人的死是否有关作出判断或评论，倘若医院方面能于较早时间为病人治疗疟疾的话，这宗事件可能会有不同的结果；(b)事发时，医院的实验室只在正常的办公时间内提供有关疟疾的验血服务，而院方并无要求实验室提供紧急验血服务，实属不幸。本署很高兴知道，医管局已实施补救措施，并已由