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时间:2019-10-18
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1、心肌重构的药物治疗临床4班:何长顺、苗恒、孙川、李照青、谢敏、贺静、田雪(排名不分先后)【摘要】心肌重构是一种与心力衰竭相伴而生的现象,在其发生发展的过程中起到重要的双重作用。心力衰竭的恶化与心机重构的负面效应密切相关,因此适时的阻断神经体液等因素引起的心机重构对改善心功能和治疗的预后有着十分积极的意义。现在已经在临床上使用的该类药物包括D受体阻断剂、ACEI、醛固酮拮抗药等。[关键词]心机^重构0受体阻断剂ACEI醛固酮拮抗药心室的重构的过程与心力衰竭的自然发展过程是平行一致的,并且能够预测发病的预后。因此,减慢或逆转心室的重构对心
2、力衰竭的预后也有着积极意义。[1]目前临床上针对心衰后心室重构的药物主要有B受体阻断剂、ACEI.醛固酮拮抗药三种。一、Beta受体阻断剂:Spyrou等人发现,在初发急性心梗后的六个月屮,B肾上腺素能受体的密度会有所下降,尤其是远离梗死区域的心肌部分更为显著(交感神经系统的功能亢进所致)。【1】交感神经系统的活化可以促使心肌细胞产生诸多细胞因子,如TNF-q、TL-13和11厂6等。这些细胞因子可以通过诱导心肌细胞肥人、凋亡,诱导心肌细胞外基质的成分发生改变或增加交感神经系统和RAAS系统的负面效应而和互独立的引起心肌损伤后的重构过
3、程。凶此,阻断交感神经系统的过度活化对心室重构过程有着良好的积极意义。此外,beta受体阻断剂还在消除儿茶酚胺对外周血管的损害作用,上调心肌B受体,减慢心率、减少心肌耗氧量、抗心律失常尤其是降低心源性猝死的危险方而有着重要的作用。[2]Doughty等人曾报道,接受卡维地洛(Carvedilol)治疗的由心肌梗死引起而心力衰竭的病人在左心室舒张期末容量、左心室收缩期末容量、左心室射血分数和室壁活动性能等方面均有显箸好转。最近的一项关于“卡维地洛(Carvedilol)和ACEI在轻度心力衰竭的治疗中对心肌重构的影响评估”研究结果显示,
4、同时使用卡维地洛(Carbedilol)和依那普利(Enalapril)的患者,在6个月后,其LVED较只单独使用其中一种药物的患者有显著的下降,表现出更好的治疗效果。【3】而这一结果也表叨了,6-blocker的作用是独立于ACEI的,并可以与其产生协同作用,增加疗效。其他的大规模的临床实验也证实,P-blocker在缺血性左室功能不全和轻症心衰、特发性扩张型心肌病、稳定型的心衰、慢性充血性心衰等类型的心功能不全的治疗中,均可以通过改善心肌重构而获得良好的预后。[4]二、ACEI90年代后,心室重构成为心哀治疗的主要1=1标。心衰过
5、程中RAAS过度激活在心室重构中起到很重要的作用。肾素由肾小球球旁细胞分泌,引起肾素分泌的因素包括:1、心衰过程中,心输出量下降,肾脏血流灌注压减少。2、交感神经激活,直接刺激球旁细胞分泌肾素。3、远端肾小管钠离子重吸收减少。4、AVP的分泌【5】。血管紧张素原在肾素的作用下转换为血管紧张素I,接卜來,在血管紧张素转换酶(ACE)的作用卜,血管紧张素I转化为血管紧张索II(Angll),发挥缩血管、刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮(aldosterone)的作用。Aldosterone可促进肾小管对Na+、水的重吸收,造成水钠潴留。此夕
6、卜,Angll和Aldosterone均可激活fibroblast,促进胶原沉积和心室纤维化【4】。Angll的受体包括AT1R和AT2R,激活AT1R主要介导心肌肥大、纤维化、缩血管和Aldosterone分泌。而激活AT2R主要介导血管舒张并抑制心肌纤维化。ACEinhibitor(ACE1)可以抑制Angll的产生,从而达到抑制心室重构的目的。然而一系列临床研究表明:长期应用ACET,血浆AngTT水平将有所回升,其对心室重构和交感神经活性的抑制作用也减弱【1】。可能是由于ACET并不影响AngTT产生的替代途径:chymase
7、pathwayo但总体来说,临床统计学资料表明:ACEI可显著抑制心室垂构,降低瓣膜反流的发生机率,有效提高心衰患者的生存率并降低死广率。三、慢性心力衰竭发生时,包括醛固酮在内的一些神经内分泌细胞因了系统的激活对心脏细胞有直接毒性作用【6】。有资料显示,慢性心力衰竭时血中的醛固酮浓度可明显增高达20倍以上。大量的醛固酮除了保钠排钾外,尚有明显的促进心肌纤维化,引起心肌重构的作用,特别是促进成纤维细胞的增殖,刺激蛋白质与胶原蛋白的合成,引起心房、心室、大血管的重构,加速心衰的恶化。此外,它还可以阻止心肌摄収去甲肾上腺素,使去甲肾上腺素游
8、离浓度增加,诱发冠状动脉痉挛和心律失常,增加心衰时室性心律失常和碎死的可能性[71以前的研究认为醛固酮扌吉抗剂对慢性心衰心功能III/IV级患考有效。在一个有意思的研究中,138个III/IVNYHA(NewYorkHe
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