乳腺癌改良根治术保留肋间臂神经的临床研究【本科临床医学论文设计下载】

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1、临床医学论文•乳腺癌改良根治术保留肋间臂神经的临床硏究【摘要】目的探讨乳腺癌改艮根治术中保留肋间臂神经的临床价値。方法在52例乳腺癌改良根治术中完整保留肋间臂神经34例切除肋间臂神经18例。术后对52例患者上臂内侧感觉功能进行随访观察。结果52例患者在随访第1、6、24个月期间局部均未发现复发、转移。保留肋间臂神经34例中术后患侧上臂内侧及腋部皮肤感觉正常30例(88-2%)，感觉异常4例(11-8%)；而切除肋间臂神经的18例患者均有感觉异常。结论在乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经可明显降低术后患侧上臂内侧感觉障碍的发生率，有助于提高患者的生活质量。【关

2、键词】乳腺肿瘤；肋间臂神经；改良根治术近年来，随着对乳腺癌生物学硏究的加深，乳腺癌外科手术范围亦趋缩小，史加重视术后患者的生存质量。由于传统乳腺癌改良根治术只强调保留胸背神经及胸长神经'对保留肋间臂神经(intercostobrachialnerve,ICBN)认识不足和重视不够，而常规切除ICBN，引起患侧臂腋部皮肤感觉异常，影响患者术后生存质量。但近年来，随着乳腺外科的发展，人们更加重视术后患者的生存质量。我科在2002年3月至2005年3月期间对52例乳腺癌改良根治术患者施行保留ICBN34例，现分析报告如下。1资料与方法1・1一般资料本组52例均为

3、女性患者。年龄26〜70岁，平均48・3岁。按国际抗癌联盟(UICC)临床分期：I期5例，II期33例，皿a期14例。全部病例均经病理证实，其中浸润性导管癌42例，浸润性小叶癌5例，粘液腺癌2例，髓样癌2例，导管原位癌1例。1*2手术方法改良根治术48例，经典乳腺癌根治术4例。在清扫腋窝淋巴结时,应熟悉ICBN解剖。清楚地解剖出该神经有三条途径:①经起始部途径;②经腋静脉下方途径;③经背阔肌途径。笔者采用第二种途径寻找ICBN。具体方法是：取横向切口，常规分离皮瓣后，将连同皮下脂肪的全乳房及其深面的胸大肌筋膜，自上而下、由内而外整块分离直达腋窝，剪开喙锁筋

4、膜^atey术式则切除小肌，显露腋静脉，可先清除腋静脉周围的脂肪、淋巴脂肪组织，然后顺胸壁由上而.K清扫，于胸小肌外侧缘后方与第二肋间隙交界处可见一直径约1・5〜2mm粗细的横行琴弦状索状物穿出肋问，走行与胸长神经相垂直，此即为ICBN，予以妥善保护后，在其深面清除其他应切除的组织。若发现腋窝淋巴结明显肿大融合或与之有粘连或者钳夹、误扎，则放弃保留该神经，以免影响手术效果。用该方法游离ICBN笔者所需吋间10min左右，并不增加操作难度及总手术吋间，而第三种途径误切率可达61•3%。2结果本组52例均行改良根治术或根治术洪保留ICBN34例保留率为65・4

5、%。保留失败18例，其原因多为组织粘连、淋巴结包裹侵犯，或有误切。术后52例患者在随访第1、6、24个月期间局部均未发现复发、转移、死亡。随访率为100%。保留肋间臂神经34例中术后患侧上臂内侧及腋部皮肤感觉正常30例(88・2%)，感觉异常4例(11•8%);而切除ICBN的18例患者均有感觉异常。主要表现为上臂内侧、腋下等相应部位皮肤麻木、沉重、疼痛感等。3讨论3・1ICBN的解剖ICBN为第二肋间神经的外侧皮支的后支‘是纯感觉神经。该神经于胸小肌外侧缘后-方的第二肋间穿出肋间肌和前锯肌有时还有第一或第三肋间神经的分支加入，直径约2mm左右，在胸背动、

6、静脉浅面行走并穿过腋脂垫，继而越过背阔肌上部前缘，于腋静脉下方进入上臂，主要分布于臂内侧上部及腋窝部的皮肤，其分布范围存在个体差异。根据ICBN外侧皮支出前锯肌及胸壁外分支情况，吴诚义等［1］提出分为5型：I型，缺如型；II型，单干型；皿型，单干分支型；IV型，两干型；V型，三干型。其中以H、m、IV型为多见。3-2保留ICBN的临床意义应用价値通常认为保留该神经不利于腋下脂肪、淋巴组织彻底清扫，有增加乳腺癌局部转移或复发的危险。因此部分术者在手术中主张切除ICBN。有资料显示［2］，乳腺癌根治术后47・5%的患者可有感觉异常，其中局部疼痛发生率可高达26

7、・9%(36/134)。多认为这些感觉异常与术中损伤或切除ICBN有关［3］。这种难以用药物及其他方法控制的腋下、上臂内侧等、肩胛部位感觉异常已成为患者长吋期不能摆脫恶性肿瘤阴影的主要因素之一，对肿瘤患者的心理及生活质量的影响深刻。Rocsc等［4］报道200例乳腺癌清扫术中切除肋间臂神经190例，保留该神经10例，术后臂腋部有麻木感者153例(76-5%)，疼痛持续者5例(2-5%)。本组切除ICBN18例，术后均有患侧上臂内侧及腋部皮肤感觉异常。Temple［5］报道乳腺癌腋窝淋巴清扫术保留ICBN50例，术后95%患者感觉正常。本组完整保留ICBN3

8、4例，其中感觉正常30例(88-2%)，感觉异常4例(11・8%)