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时间：2019-10-18
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1、受理编号:企业类型：□批发□含体外诊断试剂□零售□零售连锁企业总部医疗器械经营企业许可证换证申请表企业名称（盖章）:法定代表人（或负责人人联系人：联系电话:中请日期：年月日扬州市食品药品监督管理局制企业基本情况表企业名称（盖章）原许可证编号企业类别II类III类营业执照注册号是否连锁企业门店是否注册地址电话传真邮编仓库地址法定代表人学历手机号码金业负责人学历手机号码质量机构负责人或质口学历手机号码职称职工总数质量管理人数专业技术人数质量管理机构所属质量管理人员学历资格或职称学历资格或职称经营范围经营场地和仓储条件技术培训、维修服务供提方三第由定约或条务服后售持证期间存在的
2、主要问题••口皿和食分医疗器械经营许可证换证审批意见初审见日月年审查意见日月年:人查审部门审核意见日月年领导审批意见H月年公示情况H日月n年年自至Y亠网核准登记许可事项量人理质管业人责企负围范营经月年至月年ft苏日月年、技术人员一览表序号姓名年龄拟任岗位/职务毕业院校及专业学历少业技术职称身份证号注：所有管理人员及《江苏省医疗器械经营企业（批发）验收标准》第十三条、第I-四条规定的医技人员、质量管理、验收养护、计量等工作的人员均应填报企业管理人员简历表姓名性别学历职称籍贯住址联系电话身份证号码邮政编码拟任职务□企业负责人□质量负责人□质量管理机构负责人□质管员受教育情况工
3、作经历注：木表企业负责人、质虽负责人、质量悸理机构负责人或质管员须分別填报。
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