专家笔谈围术期输血新策略

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1、专家笔谈:中国实用外科杂志2014・02・18发表评论分享作者：南京军区总医院吴秀文任建安围手术期病人由于疾病木身或手术操作等影响，当出现冇效循环血容量减少和（或）血液成分明显变化时，输血治疗能挽救病人的生命，并有利于术后恢复。据统计，围手术期用血量约占•全部用血量的66.27%,应重视输血在围手术期的合理应用。1999年我国原国家卫牛部颁布了《医疗机构临床用血管理办法（试行）》，规定凡Hb质量浓度<100g/L和红细胞比容（Het）<30%者丿肉输血适应证。一般认为，输血应遵循个体化原则，即根据每个病人的具体情况确定输血的需求。但对于输血方式

2、、种类及输血量等，日前尚未明确统一。尤具是输血种类，近年來观点有所更新。成分血可有效补充单独成分，但全血输注可捉高病人的存活率。本文将回顾成分输血、全血输血的适应证，及其最新研究进展。成分输血20世纪40年代末血液分离技术血世，全血可被分离制成高浓度或高纯度的成分或制品。与全血相比，成分血具有高效、安全、易于保存血液屮各种有效成分和节约血液资源等优点。输血的形式逐步从全血输注过渡到成分输血，至20世纪90年代成分输血已成为输血的主流。1•输注红细胞200mL全血及添加剂（晶体盐保存液约50mL）,滤除了99.9%以上的白细胞，称1单位红细胞，适

3、用于临床各科的输血。血液供氧能力不足的状况对从Hb质量浓度或Het、混合静脉血氧饱和度（SvO2）、静脉血氧分压（PvO2）等指标反映。一般认为，外伤、T术、消化道、产科大出血，容量正常的慢性贫血，心、川:、肾功能不全等需要输血的情况均可考虑输注红细胞，特别适用于儿童慢性贫血。2.输注新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆中含白蛋白、免疫球蛋白、补体、凝血因子、纤维蛋白、蛋白酚抑制物、转运蛋口和尚未确定的功能蛋口等。输注新鲜冰冻血浆的适应证：多种凝血因子缺乏的补充,如肝病、双香豆索抗凝治疗过量、接受大剂屋输血时凝血因子稀释性减少；弥漫性血管内凝血（DIC）；

4、血栓性血小板减少性紫瘢（TTP）:无相应浓缩的凝血因子，以及抗凝血卿III缺乏和血浆置换。3.输注血小板机器单采血小板单位为1个治疗最，所含血小板数＞2.5x1011,口细胞及红细胞极少。治疗性或预防性输注的适应证为：各种原因引起的血小板计数低于20x109/L,伴严重出血;大量输血所致的血小板稀释性减少，血小板计数低于50x109/L；血小板计数不低，但功能异常致严重出血者，如血小板无力症、肝病、尿毒症、阿斯匹林类药物所致等；施行屮人型手术时，术中伴冇微血管进行性出血，应将血小板升至50x109/L,某些关键部位手术(如脑、体外循环、眼、某些

5、泌尿外科手术等)应将血小板升至100x109/Lo4.输注冷沉淀400mL新鲜全血在6〜8h分离出的血浆制成1单位冷沉淀，其容量为20〜30mL。主要含凝血因了训、血管性血友病因了(VWF)、纤维蛋白原和纤维蛋片稳定因了。此外,还含冇60mg以上的纤维结合蛋白及其他共同沉淀物，包括各种免疫球蛋白，抗A、抗B抗体，变性蛋白等。输注冷沉淀的适应证为：先天性凝血因子缺乏，如甲型血友病、血管性血友病、血管性假血友病；获得性凝血因子缺乏，如DIC、严重肝病和尿毒症等；纤维结合蛋白含量降低；纤维蛋白原的质量浓度低于0.8g/L；局部使川，促进创口、溃疡修复

6、。全血输血全血用于战创伤的救治在第二次世界大战吋期得到推广。目丽，尽管血液分离技术的进步使得成分输血成为主流，但美军近年來的反恐战争尝试输注新鲜全血(freshwholeblood,FWB)以提高病人的存活率。冃前FWB的定义尚存在争议，战场救治所用的FWB为室温下储存24h内的全血，但若输血的冃的为纠止缺氧、补充新鲜的红细胞，则4°C保存10d以内的全血均町视作FWBo2000年以后全血在围手术期的使用始于美军的两次反恐战争。全血的推广主要是由于成分输血不是在任何级别的救治中心均可获得：一线医院只有红细胞，后方医院才可供给红细胞、血浆、血小板

7、、冷沉淀等成分。2003年3月至2007年7月，＞6000单位的温暖新鲜全血(warmfreshwholeblood,WFWB)川于抢救阿富汗和伊拉克战争屮的伤员，这类病人主要是凝血功能障碍、酸屮毒、低体温、贫血及休克。对严重创伤病人输注FWB,取得了良好的临床疗效。比较需大虽输血病人的48h和30d的存活率发现，全血的输注量与存活率的改善直接相关，而库存红细胞输入量越人，48h和30d的存活率越低。目前，FWB的应用指征主要是针对库存成分血紧缺、需大最输血的垂危病人。当然，FWB也存在风险。对受者，主要是病原体的传播和感染微嵌合体的町能。接受

8、输血的创伤病人发生微械合体感染的风险有所增鬲。FWB可能会增加这项风险，但是还耒得到研究证实。献全血对供者的风险主要是可能加重贫血。因此，在采血询要注