下消化道出血的诊断及治疗

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1、下消化道出血的诊断及治疗【屮图分类号】R44【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)04-0448-01消化道出血是指十二指肠悬韧带以下的肠段出血，包括空肠、冋肠、结肠以及直肠病变引起的出血，习惯上不包括痔、肚裂引起的出血。结肠、直肠癌约占下消化道出血病例的30%-50%,其次是肠道息肉、炎症性病变和憩室。下消化道出血的诊断：1、观察血便的性质：医生必须亲自观察血便的性质，不能单凭病人或家属的诉述。横结肠中段以下部位出血均呈鲜红色，其以上部位出血为暗红色，可做为出血部位的估测依据。然而，

2、血便可在数小时内发生性状的变化，这与出血的速度(量)及在肠管移行的速度有关，因此单凭血便色泽判定出血部位也是靠不住的。作者多次见到上消化道出血病人的血便呈暗红色，但仔细询问病人首先便血是黑便，继之为暗红色或鲜红色的，还是上消化道出血；有的食管静脉曲张出血病例甚至边输血，边从肚门流出新鲜之血便。2、仔细询问病史：凡在便血前先有呕血史者，即便是暗红色，诊断为上消化道岀血是无疑的，因为Trciz韧带以下部位出血，几乎无呕血Z可能性。有发热、腹泻、腹痛和里急后重的，伴有粘液血便例，可推测为炎症性肠病，出血部位可能

3、在降结肠以下乙状结肠、直肠。与粪便混在的血便，其出血部位均在乙状结肠以上部位；粪便表面有血液附着，大多数病变限于肛门部与直肠；见手纸或内裤上附有血液，病变均在肚门周I韦I或肛门管。询问过去冇无便血史、用药史、手术史，胃肠顿餐或内镜检查史,对消化道出血的诊断是有帮助的。间断的少量便血对大肠癌、溃疡性结肠炎的诊断有意义。3、查体与各种检查：腹部的仔细触诊，压痛与肿块的有无，对判定出血部位是有用的。Marston等认为右下腹部压痛是缺血性结肠炎最常见的体征。作者在冋盲部扪及肿块，最后诊断为大肠癌出血冇数例之多。

4、1）肛门指诊：指诊很容易触及肛门直肠病变，尤其对肛门管、直肠癌肿的诊断是早被公认的常规检查，遗憾的是常被临床医生所忽视。2）单纯腹部X线摄片检查：早期诊断价值不大，严重者、肠麻痹或肠管坏死时可见肠管积气或液气平。增强CT对诊断很有价值，可见肠管扩张、积气，肠壁增厚或肠壁出血。它对冇肠梗阻部位和出血部位的推测是有益的。3）多种内镜检查：直肠镜、乙状结肠镜和结肠镜检查对诊断下消化道出血十分简便易行，它们不仅能检视引起出血的病因即：病变大小、形态、部位、活动度，还可以行息肉或早期微小癌灶切除，对可疑病灶取组织进

5、行活检，胶囊内镜目前主要应用于消化道出血而胃镜、结肠镜检查未发现出血灶的患者。4）选择性血管造影：约90%的病人可能显示造影剂自血管外溢现象,肿瘤、血管畸形各有其血管造影征象，与核素扫描相比，血管造影定位相对准确，且能直接进行血管栓寒治疗，止血率高。它的并发症有肾衰竭和缺血性胃肠炎等。5）小肠与大肠顿透：对不适合内镜检查者可顿剂灌肠。经十二指肠导管越过Trcitz韧带注锁和气体造影，可弥补内镜与顿剂灌肠透视之不足。灌肠顿透对人肠病变的出血部位，特别是癌肿、息肉等占位性病变的诊断价值极高，又可适用于急性出血

6、中的病例。至于一些特殊的肠道病变如出血性小肠炎、缺血性肠炎或溃疡性结肠炎、白塞氏病均有各自特殊的症状与临床过程；阿米巴病、结核亦有本身特点；…些全身性疾病伴发肠道损害，如结缔组织病、过敏性紫瘢等，各有其明显的原发病，诊断应全面考虑，不能只考虑局部病灶。下消化道出血的治疗：因病而异，及时弄清病因，乃治疗收效的根本依据。当然，如出血量大而迅猛，当以止血为首要。止血措施，可包括:a治疗原发病，尤英象出血性肠炎等类疾患，有特异病因的如阿米巴病、结核则应及时给予病因治疗。b局部止血措施，尤其是结肠出血，可给予冰水灌

7、肠等。C应用电灼、电凝、息肉电凝切除、激光止血等。d小肠出血难止者，可行选择性动脉导管术，给予垂体加压素，使血管收缩以求止血。e中医、中笏的应用，可行灌肠给夯以求止血效果确切。f有外科适应症者，手术治疗。当然全身支持疗法也很重要，如低血压者或休克者，应输液输血及其他支持治疗。总之，只要能做到全面认真检查，绝大多数下消化道出血是可以做到及时诊断、及时治疗的。