下消化道出血的诊断与治疗2015

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1、下消化道出血的诊断与鉴别诊断宗湘裕定义下消化道出血指屈氏(Treitz)韧带以下的消化道，包括小肠，大肠引起的出血小肠出血比大肠出血少见，但诊断较为困难近年来由于检查手段増多及治疗技术的提高，下消化道出血的病因诊断率有了明显提高，急性大出血病死率亦有所下降病因肠道原发疾病肿瘤恶性肿瘤有癌、类癌、恶性淋巴瘤、平滑肌肉瘤、纤维肉瘤、神经纤维肉瘤等良性肿瘤有平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤、神经纤维瘤、囊性淋巴管瘤、粘液瘤等息肉腺瘤性息肉幼年性息肉及幼年性息肉病Peutz-Jeghers综合征炎症性病变引起出血的感染性肠炎有肠结核、肠伤寒、菌痢及其他细菌性肠炎等寄生虫感染有阿米巴、血吸虫、

2、兰氏贾弟鞭毛虫所致的肠炎，由大量钩虫或鞭虫感染非特异性肠炎有溃疡性结肠炎、克罗恩病、结肠非特异性孤立溃疡等抗生素相关性肠炎、坏死性小肠炎、缺血性肠炎、放射性肠炎等Crohn'sdisease血管病变血管瘤毛细血管扩张症血管畸形(其中结肠血管扩张常见于老年人，为后天获得，常位于盲肠和右半结肠，可发生大出血)静脉曲张(门静脉高压所引起可位于直肠、结肠和回肠末段)肠壁结构性病变憩室(其中小肠Meckel憩室)肠重复畸形肠气囊肿病(多见于高原居民)肠套叠肛门病变痔肛裂Sigmoideumdiverticulosis全身疾病累及肠道白血病和出血性疾病风湿性疾病如系统性红斑狼疮、结节性多动

3、脉炎等恶性组织细胞病尿毒症性肠炎下消化道出血的最常见原因最常见原因为大肠癌和大肠息肉其次为肠道炎症性病变，其中肠伤寒、肠结核、溃疡性结肠炎、克罗恩病和坏死性小肠炎有时可发生大量出血不明原因出血(obscurebleeding)是指常规内镜检查(胃镜和结肠镜)不能确定出血来源的持续或反复消化道出血，多为小肠的肿瘤、Meckel憩室和血管病变，虽然少见，但诊断困难。诊断除外上消化道出血下消化道出血多为血便或暗红色大便，不伴呕血上消化道大出血亦可表现为暗红色大便高位小肠及右半结肠出血，如血在肠腔停留较久亦可呈柏油样遇此类情况，应常规作胃镜检查除外上消化道出血下消化道出血的定位及病因诊

4、断病史（1）年龄老年患者以大肠癌、结肠血管扩张、缺血性肠炎多见儿童以Meckel憩室、幼年性息肉、感染性肠炎、血液病多见（2）出血前病史结核病、血吸虫病、腹部放疗史可引起相应的肠道疾病动脉硬化、口服避孕药可引起缺血性肠炎在血液病、风湿性疾病病程中发生的出血应考虑原发病引起的肠道出血口服NSAID、抗生素、激素等可引起药物性肠病（3）粪便颜色和性状血色鮮红，附于粪表面多为肛门、直肠、乙状结肠病变，便后滴血或喷血常为痔或肛裂右侧结肠出血为暗红色或猪肝色，停留时间长可呈柏油样便小肠出血与右侧结肠出血相似，但更易呈柏油样便粘液脓血便多见于菌痢、溃疡性结肠炎，大肠癌特别是直肠、乙状结肠癌

5、有时亦可出现粘液脓血便（4）伴随症状伴有发热见于肠道炎症性病变，由全身性疾病如白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病及风湿性疾病引起的肠出血亦多伴发热伴不完全性肠梗阻症状常见于克罗恩病、肠结核、肠套叠、大肠癌,往往伴有不同程度腹痛不伴有明显腹痛的多见于息肉、未引起肠梗阻的肿瘤、无合并感染的憩室和血管病变体格检查皮肤粘膜检查有无皮疹、紫癜、毛细血管扩张；浅表淋巴结有无肿大腹部检查要全面细致，特别注意腹部压痛及腹部包块一定要常规检查肛门直肠，注意痔、肛裂、瘘管；直肠指检有无肿物实验室检查血、尿、粪便及生化检查疑伤寒者作血培养及肥达试验疑结核者作结核菌素试验疑全身性疾病者作相应检查影像学检查

6、结肠镜检查是诊断大肠及回肠末端病变的首选检查方法其优点是诊断敏感性高、可发现活动性出血、结合活检病理检查可判断病变性质X线钡剂造影X线钡剂灌肠用于诊断大肠、回盲部及阑尾病变，一般主张进行双重气钡造影其优点是普及，患者较易接受缺点是对较平坦病变、广泛而较轻炎症性病变容易漏诊，有时无法确定病变性质小肠X线钡剂造影是诊断小肠病变的重要方法X线小肠钡餐检查(口服少量钡剂，分段观察小肠),敏感性低、漏诊率相当高小肠气钡双重造影一定程度提高诊断正确率，但有一定难度，要求进行插管法小肠钡剂灌肠X线钡剂造影检查一般要求在大出血停止至少3天之后进行放射性核素扫描适用于:内镜检查和X线钡剂造影不能

7、确定的不明原因出血因严重出血或其他原因不能进行内镜检查者方法：IV99m锝标记的患者自体红细胞，然后腹部扫描，出血速度>0.1ml/min时，出血部位溢出形成浓染区，由此可判断出血部位特点：创伤少，存在假阳性和定位错误，用于初歩出血定位本检查对Meckel憩室合并出血有重要诊断价值，异位胃粘膜对锝有浓集作用选择性腹部血管造影适用于:内镜检查和X线钡剂造影不能确定的不明原因出血因严重出血或其他原因不能进行内镜检查者出血量>0.5ml/min时，可以发现造影剂在出血部位溢出，有比较准确的定位价值