下腰痛的病因和临床诊断策略

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1、下腰痛的病因和临床诊断策略下腰痛的病因和临床诊断策略基本概念腰部放射痛体内神经干、神经根或中枢神经系统内的感觉传导束在炎性介质作用下，受到突出的椎间盘、狭窄的椎管、骨赘以及肿瘤等刺激压迫时，疼痛沿着该神经向末梢传导，远离病变部位出现疼痛，称放射痛。牵涉性痛内脏病变时刺激了内脏的痛觉传入神经，通过交感神经和交通支而入后根和脊髓，又将该刺激扩散到该段脊髓和神经根所支配的皮肤和筋膜等组织，从而产生疼痛、压痛和感觉过敏。腰部反射痛反射痛亦称扩散痛，当某一神经的一个分支受到刺激或损害时，除该神经的分支支配区产生疼痛外，尚可累及该神经的另一分支的支配区，此种疼痛称反射痛。病因退行性变腰椎退行性变主

2、要包括椎间盘退变、关节突关节退变以及腰椎周围软组织的广泛退行性变，其中椎间盘退变包括椎间隙狭窄、椎体骨赘、软骨终板硬化，它是椎间盘突出症的基本病因。外伤及劳损腰椎活动范围大，承受负荷较大，因此要维持脊柱的静态和动态平衡，其周围肌肉、韧带则承受较大的应力，因此容易受到各种急、慢性损伤或劳损，特别是肌肉附着点、应力集中的部位，出现局部充血、水肿、炎性细胞浸润、致痛因子渗出，可导致局部无菌性炎症反应，纤维素渗出，造成粘连、肌肉痉挛，出现疼痛。化脓性或结核性脊柱炎脊柱化脓性感染较少，多由金葡菌感染引起。病人往往起痫急骤，持续寒战、高热，局部疼痛剧烈，惧怕移动身体。先天性腰紙部疾患腰紙部硬膜外囊

3、肿、隐性脊柱裂、椎弓峡部不连等，均是造成下腰痛的原因。非化脓性关节炎强直性脊柱炎、风湿性天节炎、炎风湿性关节炎、髓、膝关节骨性关节炎以及痛风等疾患。这一类疾患人都是全身性疾病，以关节表现为主。骨质疏松症其发生与性别、年龄、营养、遗传、内分泌、生活方式、物理因素、免疫、疾病状态、药物治疗等因素有关。骨质疏松症常引起上腰痛或全身性骨痛，严重吋卧床不起。脊柱肿瘤包括原发性肿瘤和转移瘤。原发性肿痛包括血管瘤、动脉瘤样骨囊肿、嗜酸细胞肉芽肿、骨巨细胞瘤、脊索瘤等。转移瘤是脊柱最常见的肿瘤，常首先破坏椎体，然后侵犯椎弓根，大部分是溶骨性破坏，以乳房、肺和前列腺的转移瘤最常见。另外，椎管内肿瘤亦常引

4、起下腰痛。内脏源性或牵涉性腰痛其疼痛特点是：持续性疼痛并有急性发作，发作时疼痛难忍，一般止痛疗法无效。出现这种情况应予警惕。动脉粥样硬化引起的下腰部的供血不足可能是导致腰痛的原因。精神源性腰痛常见于神经症患者。患者情绪往往不稳定，对疼痛感受阈值较低，腰肌紧张，或经常头痛、四肢麻木、失眠、记忆力下降，查体常无与主诉一致的体征。临床诊断策略病史采集①性别、年龄、职业：某些下腰痛的发生率有性别差异，如特发性脊柱侧突，女性发病率高于男性，而强直性脊柱炎乂多见于男性。中青年者一侧腰腿痛，放射到足，应想到腰椎间盘突出,而在55岁之后中老年伴有间歇性跛行，则考虑腰椎管狭窄症。②外伤史：了解与外伤机制

5、有关的详细病史非常重要。③起病情况与病程:腰椎间盘突出症合并马尾神经损伤者也常急性起病。而脊柱结核或肿瘤常起病隐匿，病理改变到一定阶段则症状可发展到严重地步。④疼痛性质特点：掌握疼痛性质、发生吋间、影响疼痛的因素，对诊断下腰痛有重要意义。⑤相关的伴随症状：如有无脊柱畸形、包块，有无神经根和脊髓的症状（如排尿功能障碍），另外需要注意患者的全身症状。腰椎的物理检查①观察患者的姿势、局部形态、位置、颜色、有无畸形、创伤、窦道、瘢痕、瘀斑，有无感染、分泌物，其性状、量有多少等。②测定局部温度、软组织坚度，有无压痛、肿胀、痉挛、包块、血肿、体温波动等。③测定自主活动、被动活动的范围，是否伴有疼痛

6、、肌痉挛、强直等。④特殊试验。其他包括实验室检查：血常规与血沉、抗链球菌溶血素0试验等。影像学检查：X线诊断、CT诊断、MRI诊断、数字减影血管造影、正电子发射计算机断层成像。