临床医学诊断学黄疸

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1、黄疸(jaundice)定义：血中胆红素浓度增高，引起皮肤、黏膜、巩膜及其他组织黄染的现象叫黄疸。？正常人血中总胆红素(TB)浓度：1.7〜17.1ummol/L?隐性黄疸：血中总胆红素(TB)浓度大于17.1ummol/L,但小于34.2ummol/L,皮肤、黏膜未出现肉眼可见的黄疸。？显性黄疸:血中总胆红素(TB)浓度大于34.2ummol/L,皮肤、黏膜黄染。黄疸是症状也是体征要注意鉴别胡萝卜素血征球结膜卜•脂肪积聚服红素代谢过程胆红素的來源：1、正路：80〜85%来自于衰老、死亡的红细胞。2、旁路：15~20%來自于骨髓中幼稚的红细胞和肝内的过氧化氢酶、过氧化物酶、细胞色素氧

2、化酶和肌红蛋白。正常胆红素代谢过程一、病因及发病机制体内的服红素主要来源于血红蛋白。正常人体内的红细胞寿命约120天，衰老的红细胞经单核■吞噬细胞系统破坏，红细胞内的吓嚇环分解成游离的胆红素（又称非结合胆红素），不溶与水，故不能从肾脏排出。非结合胆红素经血循环运输至肝脏时，被肝细胞摄取，并在肝细胞内经葡萄糖醛酸转移酶的作用与葡萄糖醛酸相结合,形成水溶性的结合胆红素。结合胆红素经肝脏的排泄作用,随胆汁一起排入肠腔。在肠腔内经细菌作用分解为尿胆原，其中大部分氧化为粪胆素，从粪便排出，小部分尿胆原在肠道被重新吸收，经门静脉回到肝内，其屮的大部分再转化为结合胆红素，又随胆汁排入肠腔，形成胆红

3、素的肝肠循环。小部分垂吸收的尿胆原，经体循环由肾脏排出体外，为尿中的尿胆原。在正常情况下，胆红素进入与离开血循环保持动态的平衡，凡非结合胆•红素产生过多或肝细胞对胆•红素的摄取、结合、排泄发生障碍，或肝内、外胆管系统堵塞，均可致血清胆红素浓度增高而黄疸。1、溶血性黄疸1、溶血性黄疸凡能引起溶血的疾病都可产生溶血性黄疸。临床上多见于蚕豆病、先天性溶血性贫血、自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血、不同血型输血后的溶血、蛇毒等。曲于大量红细胞的破坏，形成大量的非结合胆红素，超过肝细胞的摄取、结合、排泌能力，使血中非结合胆红素浓度增高而发生黄疸。溶血性黄疸溶血性黄疸红细胞脆性增加：海洋性贫血、遗

4、传性球型红细胞增多症。红细胞抗体形成：自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血、不同血型输血反应溶血、蚕豆病等。溶血毒素作用：如蛇毒、毒蕈中毒。阵发性睡眠性血红蛋白丿永。临床表现:黄疸及溶血的表现，如发热、寒战、头疼、呕吐、腰痛、贫血、血红蛋白尿、急性肾衰竭。2、肝细胞性黄疸2、肝细胞性黄疸各种使肝细胞广泛损害的疾病可发生黄疸。如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症等。由于肝细胞的损伤使其对胆红素的摄取、结合及排泄功能发生障碍，引起血中的非结合胆红素增加；而经未受损的肝细胞所转变的结合胆红素的一部分，可因肝细胞的肿胀、坏死及胆管内胆栓形成等反流入血致使血中结合胆红素亦增高。肝

5、细胞性黄疸肝细胞性黄疸见于各种肝病：如病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝硬化、肝脏的钩端螺旋体病、败血症等。临床表现：黄疸、乏力、食欲减退、出血倾向、肝功障碍。3、服汁淤积性黄疸3、胆汁淤积性黄疸是指各种原因导致服汁淤积，胆•管内压力增高，毛细胆管、小胆管破裂，胆•汁中的胆红素反流入血而引起血中结合胆红素增高所致的黄疸。胆汁淤积可分为肝内胆管淤积与肝外胆管淤积，前者见于毛细胆管型病毒性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、药物性胆汁淤积、肝内泥沙样结石等；后者见于肝外胆管结石、胆道蛔虫症、胆管和胰腺的肿瘤等。服汁淤积性黄疸（梗阻性黄疸）二、临床表现1、溶血性黄疸黄疸一般较轻，皮肤呈浅柠檬色。急性溶血时n

6、J伴有寒战、高热、头痛、呕吐、四肢疼痛及不同程度的贫血，同时出现血红蛋口尿,严重者可因血红蛋白堵塞肾小管发生急性肾功能衰竭。实验室检查出现总胆红素升高，以非结合胆红素为主，來胆原增高，粪胆素随之增加，粪便颜色加深。2、肝细胞性黄疸黄疸程度不等，皮肤、粘膜浅黄至深黄色，疲乏、食欲减退，肝区疼病，尿色加深，严重者可有出血倾向。实验室检查非结合胆红素和结合胆红素均增高，尿胆红素与尿胆原也增髙，粪便颜色不变或变浅。3、胆汁淤积性黄疸黄疸程度一般校重，皮肤呈喑黄色，完全阻塞者可呈黄绿色。并有皮肤瘙痒、心动过速、尿色深如浓茶，粪便颜色变浅或呈白陶土色。实验室检查出现总胆红索升高，以结合胆红索为主

7、，尿胆红索强阳性，尿胆原减少或消失。三、问诊要点1、确定是否黄疸应与皮肤苍黄、球结膜卜-脂肪及胡萝卜素血症等相区别，注意询问尿色变化，以进一步确定。2、黄疸起病的缓急外出旅游、群集发病、药物使用的历史。有无长期酗酒或肝病史。3、临床表现根据皮肤粘膜的表现、大、小便颜色改变及实验室检查结果进行三种黄疸的鉴別。三、问诊要点24、伴随症状病毒性肝炎多伴有发热、乏力、恶心、呕吐、食欲卜•降；伴寒战、高热、头痛、腰背四肢疼痛多为急性溶血；伴右上腹剧痛、寒战、高热多为