临床执业医师考点纵览之腹水

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1、临床执业医师考点纵览Z腹水【考纲要求】腹水的常见原因、发生机制、诊断方法与步骤、常见疾病的鉴别诊断。【考点纵览】掌握腹水的常见病因。腹水的最常见病因为肝硬化，腹水最超过1000ml可发现移动性浊音。学握腹水的检杳方法与步骤。注意腹水应与其他原因所致腹部膨隆鉴别。要依据病史、伴随症状、体征、超声及实验宗检査对引起腹水的常见疾病进行鉴别诊断。一、常见原因与发生机制1.腹水的概念及常见病因正常腹腔内冇少量液体，一般不超过200ml,腹腔内积聚过量液体即称为腹水。腹水一•般达1000〜1500ml才能经腹部检查发现移动性浊音。它的病因包括：(1)心血管系统疾病：如

2、充血性心衰、心包炎、肝静脉以上的下腔静脉梗阻等。(2)肝脏及门脉系统疾病：如各种肝硬化、肝癌、门静脉炎和门脉血栓形成等。肝脏病是引起腹水最常见的病因。(3)肾脏疾病：如肾小球肾炎、肾小管病变、肾癌等。(4)腹膜疾病：如各种腹膜炎、腹膜恶性肿瘤(绝人多数为继发性肿瘤)。(5)营养缺乏：低蛋白性水肿、维生素B1缺乏等。(6)淋巴系统疾病:如丝虫病、腹腔淋巴瘤、胸导管或乳糜池梗阻。(7)女性生殖系统疾病：宫外孕破裂、女性生殖系肿瘤。(8)腹腔脏器破裂：如胃肠、肝脾、胆囊破裂等。(9)其他：粘液性水肿、Meig综合征(卵巢纤维瘤伴冇腹水和/或胸水)。1.腹水的发生

3、机制腹水的机制与产生水肿的各种机制相同，涉及液体静水压增加、血浆胶体渗透压下降、淋巴循环受阻、肾脏因素的影响等，其中以前三者最为重要。如门静脉阻塞或门脉系统血管内压增高可以形成腹水；清蛋白是维持血浆渗透压的主要因索，因此各种引起血浆清蛋白下降的疾病，无论是摄入减少、吸收障碍抑或合成卜•降与分解增加均可致清蛋白下降；淋巴回流可因淋巴瘤或转移性肿瘤、丝虫病等引起胸导管或乳糜池梗阻，使淋巴回流受阻。肝破化时肝内血管阻塞，肝淋巴液生成增多，亦可外溢进入腹腔，引起腹水。如有-乳糜池梗阻及损伤性破裂，乳糜溢入腹腔，形成乳糜性腹水。炎症病变使腹膜毛细血管渗透性增加，或渗

4、出增加亦引起腹水。肾脏血流减少及肾小球滤过性下降，均可导致水钠潴留，从而促进腹水形成。二、诊断方法与步骤腹水应与其他原因所致腹部膨降鉴别：1•吧胖者全身肥胖，腹壁脂肪厚而脐凹明显，无移动性浊音：2.胃肠充气：虽然腹部膨隆，叩诊呈鼓音，无移动性浊音；3.巨大卵巢囊肿：膨隆明显而侧突不苦，脐向上移，浊音在中腹部，不移动；鼓音在两侧,若用一直尺横置压迫在腹壁上，直尺对随腹主动脉搏动；而腹水则无此搏动；4.其他脏器囊肿或积液：多不对称，肠被推向一侧致单侧鼓咅，X线、B型超声可确诊。2006-3-039.巨大卵巢囊肿M腹水鉴别最貝•有意义的体征是A.脐上移B.腹部明

5、显膨隆C.腹部叩呈浊音D.腹部两侧叩诊呈鼓咅E.尺压试验吋，直尺随腹主动脉搏动答案：D协和习题105.男，45岁，腹胀2个刀，查体：腹壁静脉曲张，腹水征(+),脾大。该患者腹壁静脉血流方向为A脐上、脐下皆上行B脐上、脐下皆下行C脐上下行，脐下上行D脐上上行，脐F下行Elt脐部向四周呈放射状105.答案：E三、常见疾病的鉴别诊断1.肝硬化这是腹水最主要的病因，约占腹水患者的70%,根据肝病历史、肝功能减损及门脉高压表现一般不难识别，现腹水提示肝病进入失代偿期。2.结核性腹膜炎约占腹水10%,青年女性多见，多有其他结核病灶及结核屮毒症状，伴以腹痛、腹泻等症状。

6、体检多冇慢性腹膜刺激和炎症表现，腹肌紧张略呈揉面感，对诊断冇重要意义。腹水呈渗出液，涂片查抗酸菌或作PCR检查有助诊断，腹水ADA活性升高，町达正常10倍。1.癌性腹水多因消化道、女性生殖道肿瘤转移引起，原发病灶症状可存可无，可轻可重，腹部常侑压痛、轻度肌紧张等体征，腹水多为血性，反复检杳癌细胞最为重要。2.缩窄性心包炎多起病隐匿，心悸、气紧、胸闷伴腹水，患者有中心性发绡、颈静脉怒张、全身水肿，甚至奇脉、静脉压升高等心包压塞征彖。5.Meig综合征卵巢纤维瘤、纤维囊腺瘤等引起腹水及胸水，腹水介乎渗漏Z间，细胞数低于400X106/L,蛋口定量多在30g/L

7、以上。3.腹水检查：鉴别渗漏。漏出液外观澄清或微浑，细胞数＜100X106/L,比重＜1.01&蛋白质定fi＜25g/L,渗出液外观多浑浊,呈乳糜性血性或脓性，细胞数＞500X106/L,比重＞1.01&蛋口质定量30g/Lo其次，辨别良恶性腹水，良性与恶性腹水鉴别上，腹水/血清LDII（血清乳酸脱氢酶）比值＞＞1时，应疑为癌肿，纤维连结蛋白（Fn）、a1酸性糖蛋白与其他肿瘤标记物测定对确定癌性腹水有重要参考价值。腹水细胞学常具有决定诊断意义。此外，感染性与非感染性的鉴别亦十分重要,当白细胞〉500X106/L,中性多核＞50%,腹水pH＜7.15,卷试

8、验阳性时多为感染性，腹水细菌涂片和培养常町发现细菌。对乳糜腹水町镜