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1、XX大学毕业论文临床病例分析••持续性腹痛阵发性加剧、腹胀、休克、血性腹水姓名：2014年6月25日临床病例分析••持续性腹痛阵发性加剧、腹胀、休克、血性腹水1病历摘要某男，54岁。因持续性腹痛阵发性加剧伴恶心、呕吐1天入院。患者无明显诱因于入院当日凌晨约5时突然发作腹痛，以中上腹部明显，呈持续性剧痛，疼痛向背部发射，伴恶心、呕吐，呕出胃内容物，非喷射性，无咖啡样物、暧气、反酸、腹泻、脓血便，亦无畏寒、发热、咳嗽、气促、胸痛等症状。整日未解大便，排气正常，病后两次至我院门诊就诊，经抗感染、解痉、止痛等对症支持治疗，疼痛无减轻，反而阵发性加剧。近1月反复发作屮上腹部疼痛
2、，曾B超造影检杳示“慢性胃炎”给相应治疗均缓解。入院查体：T37.5°C,P72次/分，R20次/分，BP130/80mmHg,急性痛苦病容，呻吟不止，被动屈曲体位，受检不合作，神清。腹部平软，未见肠型及蠕动波，全腹不固定压痛，尤以脐下方明显，无反跳痛及肌紧张，莫菲氏征阴性，肝、胆、脾未触及，未扪及肿块，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音1—2次/分。辅助检查：B超示肝、胆、朕、脾、肾止常。住院经过：患者入院后拟诊“腹痛原因待查二肌注阿托品注射液0.5mg,盐酸哌替噪注射液lOOmg,静滴维牛素K3注射液8mg,Inj654-210mg,25%硫酸镁注射液20ml
3、,环内沙星注射液0.4g等解痉、止痛、抗炎治疗，腹痛稍有减轻，但不明显。第二天晨起两次直立性晕厥，自觉腹胀，恶心明显，呕出少量咖啡样胃内容物。血常规：RBC4.0xl0/L,HB110g/L,WBC22.0xl09/L,N0・9,L0.09,M0.01。尿常规正常。复查B超检查：腹腔积液，前列腺I度增生，肝、胆、双肾、膀胱正常，脾、胰、胃显示不清。患者冋病房后自觉心悸，查体：表情淡漠，血压不升,脉搏细弱不清，四肢肢端发冷等休克体征，给两路静脉开通，静滴低分子右旋糖肝注射液500ml,林格氏液500ml,头抱哌酮钠粉剂3.0g,环丙沙星注射液0.4g,地塞米松注射液20
4、mg等抗休克、抗感染治疗，血压回升，脉搏有力，四肢转暖,但腹胀持续加重，恶心明显，排气减少至消失，冇便意，解不出，全腹压痛，反跳痛，移动性浊咅阳性，肠鸣咅消失。查：血淀粉酶32U,腹穿抽出淡红色液，腹部X线透视示肠腔内有积液，未见膈下游离气体。考虑“肠系膜血管病变"急转外科剖腹探查。2临床讨论外科副主任医师：该患者的临床特点：①老年，男性，起病急，发病约1天，初期症状与体征不相符，迅速出现肠梗阻、休克等症状。②近1刀反复发作屮上腹部疼痛，经一般治疗缓解。③目前冇肠梗阻及血性腹膜炎体征。④周围血象高，B超示腹腔积液，腹穿抽出淡红色液体，血淀粉酶不高，X线腹透肠腔内有积液
5、，未见膈下游离气体，尿常规正常。⑤抗感染，解痉止痛等综合治疗病情恶化。根据以上特点，考虑以下疾病：①消化性溃疡并穿孔：患者近1月反复发作中上腹部疼痛，经一般制酸、解痉等治疗缓解，突然出现血性腹膜炎、休克等体征，周围血彖高，应考虑本病，但患者无板状腹，X线腹透未见膈下游离气体,不支持本病。②重症朕腺炎：突然起病，腹痛呈持续性阵发性加剧，迅速出现休克，血性腹膜炎应考虑本病，但B超两次检查，未提示胰腺炎，血淀粉酶不高,不支持木病。③肠系膜静脉栓塞：1月来反复发作屮上腹部疼痛，突发持续性剧烈腹痛，阵发性加剧，一般止痛剂无效，迅速出现休克，肠梗阻症状，颇似本病,若能做肠系膜血管
6、造影可鉴别。④肠系膜上动脉梗塞：老年男性，冇动脉粥样硬化基础，突发持续性腹痛，呈阵发性加剧，给盐酸哌替呢等止痛剂，效杲差，迅速出现休克，肠梗阻，腹腔淡红色液体，高度提示本病，若能做肠系膜上动脉造影可确诊。急诊外科主治医师：根据患者的临床特点结合血象偏高，B超动态观察，首先考虑急性肠坏死，若解血便，更支持该病，至于引起肠坏死原因考虑肠系膜动静脉病变。因患者1月来反复发作屮上腹部疼痛，需排除消化性溃疡并穿孔，此外，还需进一步排除重症朕腺炎。内科主治医师：本例根据现冇资料尚难做出明确诊断，但根据患者起病急骤，病情进展十分迅速，病初症状与体征不相符，止痛剂效果差，特别是出现血
7、性腹水，首先考虑肠系膜动静脉病变所致，其次患者系老年，应排除腹腔肿瘤出血，但B超未捉示，若冇CT肠系膜上动脉造影将有助丁诊断。3剖腹探查结杲外科医师：转我科后立即剖腹探查，开腹后腹腔淡红色液体约400ml,吸尽,空回肠颜色变暗，约200cm,肠系膜上动脉有黑色血栓，病变肠管与正常肠管有明显界线，行肠切除术，最后诊断：肠系膜上动脉梗塞。术后给抗炎等对症支持治疗，患者迅速恢复。4讨论小结内科副主任医师：木例需要鉴别的疾病主要有：消化性溃疡并穿孔，重症胰腺炎，肠系膜静脉栓塞，肠系膜上动脉梗塞。经询问病史，体检及病情进展,相关辅助检查，前两种疾病基本可以除外
