临床路径变异管理系统探讨论文

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1、临床路径变异管理系统探讨论文临床路径变异管理系统探讨论文预读：摘要：【关键词】变异管理系统临床路径持续改进【摘要】变异管理是临床路径管理中的重耍坏节，有效的变异管理是医院不断完善临床路径计划、改善医疗服务流程、加强自身管理和提高循证医学实践的重要保证.通过描述变异管理系统的构成要素:变异的识别、收集/记录、分析、报告与利用，并将PDCA循环理论引入，阐述了系统运作的方式，提供了可操作的原则、方法、模式来指导医院进行变异管理的实践.临床路径变界管理系统（VarianceManagementSystem,VMS

2、）这一概念,最早由JCheah于2000年提出:由变异资料的收集、分析和报告构成[1].我国原卫生部2009年下发的《临床路径管理指导原则（试行）》屮提到了的变异的处理应当包括记录、分析、报告和讨论4个环节,这是可以看作是我国关于变异管理系统的最早浅论，虽然并未给予具体的操作方法，但为进行变异管理系统研究指明了基本的方向.本文中的临床路径变异管理系统是指基于PDCA循环持续改进理论基础上，涵盖变异的识别、收集/记录、分析、报告与利用各个环节的处理原则和方法所构成的一套系统的、继续循坏运作的变异管理模式.在该

3、系统中，变异的识别是进行变异管理的首要环节，解决了“是什么”和“为什么”的问题；变异的收集、分析、报告和利用是变异管理的核心环节，解决了“怎样做”的问题.变异管理系统的4个环节，紧密相连，前一个环节的有效完成是下一个环节开展的重要保障•变异管理系统的运作应当是类似于PDCA循环,周而复始、持续运转、不断改善，为临床路径服务,为医院和病人的治疗服务.1理论基础——PDCA循坏PDCA精神在于持续发现、改善各种管理困难.它存在于所有领域，大至企业的战略管理、制度管理，小到部门的项目管理、教育训练、自我管理等.P

4、DCA循环持续运转，周而复始、大环带小环、综合运用多种工具和方法，最终实现整体质量水平的改善与提高.2变异管理系统构成要素2」变异的识别2.1.1变异产生的原因.虽然单病种临床路径是建立于大量实践和询证医学证据的基础Z上的，但其本质仍是人为制定的，必定受人们的经验、技能、喜好、思维模式等一系列主观因素的制约.另外，每个病人都是独立的、复杂的个体，加之每个人的身体素质、心理状态和情绪等的变化又会在一程度上影响疾病的进展.因此，临床路径在实施的过程中必然会发牛变界,变异的发生本身具有一定的合理性.2」.2变异的

5、界定.国内外的研究中目前对变异的概念尚无统一的表述,据欧洲临床路径协会（简称EPA）对23个欧洲国家的调查结果也显示不同国家对变异的沱义各不相同[2].尽管有关临床路径中变异的定义形式多样，描述也不尽相同,但可以发现它们的共同点:偏离了临床路径计划原先规定的标准或期望达到的结果和目标.通俗地讲，任何变化,只要是与路径计划不一致的，都是变异.如果医务人员针对发现的每个变异，甚至是一些微不足道的波动都逐一进行记录，不仅耗时、耗力,而且这样产生的结果是:往往又进一步限制了后续的变异分析工作.这是因为，许多看似不相

6、关的变异实际上是相互关联的或者多是具有内在联系的变异资料长时I'可、大量累积形成.在这种情况下,想要具体的、更好的把握变异内涵，需要将其放在临床路径这个大的前提和背景下.医院实施临床路径的初衷在于,它是一种经实践证实的可以缩短患者住院日、降低医疗费用、改善治疗质量和提高患者满意度的有效诊疗模式.从它的起源來看，也是当时美国政府面临着医疗费用快速增长、医疗服务效率低下的情况下提出并逐渐推广的.然而治疗质量的高低和患者的满意度这两个指标的影响因素复杂多样,且在很人的程度上受到病人和疾病自身的原因制约，加之测量尺

7、度不统一、可测量性较差，没有住院日程和更疗费用这两个指标稳定•因此，在实际的变异管理工作中，対于变异定义的把握可以是:病人住院H程和住院费用的重大改变.对于“重人”程度的把握，可以借鉴统计学中“异常值”的概念.异常值（outlier）又称离群值,是指一组测定值中与平均值的偏差超过两倍标准差的测定值.2.2变异的收集/记录2.2.1两种机制.前瞻性变异收集.这种机制对医院信息系统要求和依赖性很高，系统采用诸如神经网络、模糊数学等算法来编写路径系统程序，一旦系统中出现了与设定标准不符的结果、状态、操作等，系统便

8、会自动产生记录.这种机制设计原理复杂，且需要投入大量的资金和技术开展相关研究，鉴于我国目前的变异管理工作尚处于起始阶段，这种机制的推广性较差.回顾性变异收集.与前瞻性收集的高自动化、实时性相对应，多是采用人机结合方式，在医务人员进行完相应的操作后，将产生的变异输入计算机记录；或是在进行完一天的治疗活动时，以某一天或某段路径治疗日程为单位进行变异的回顾记录•这种机制相对来说简单易行,只需在医院的已有信息系统上加以开