临床科室应知应会

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1、医务处应知应会内容一、医院管理lx病历中需知情告知的内容2、病历检査中注意要点二.患者安全目标1、严格执行查对制度2、严格执行医嘱3＞严格执行手术安全核查4、严格执行手卫生规定5、规范特殊药物管理6、临床“危急值”管理7.医疗安全不良事件上报制度8、鼓励患者参与医疗安全9、保护患者隐私10、告知及签字制度11、患者病情评估制度12、没有空床或医疗设施有限时的处理制度13、模糊医嘱的澄清制度与流程14、住院时间超过30天的患者管理与评价制度15、多部门质量安全管理协调制度16、医疗风险防范和处置工作方案17、出院病人随访制度18、行政谈话制度三、检查重点

2、内容质量管理重要注意事项2.临床科室重要注意事项3、院感知识4、病人转接要点5、实地病例检査注意要点医务处应知应会具体内容一、医院管理1.病历中需知情告知的内容（1）自费项日（医保超限制使用项Eh药品、耗材和检查项日）。（2）选择或放弃抢救措施，口动出院。（3）有创诊疗、手术操作前。（4）特殊检查、特殊治疗、手术告知书中要有医疗替代方案。（5）放疗、化疗。（6）大剂量激素。（7）术中变更手术方式，术中谈话。（8）病重、病危通知。（9）转科、转院、重危病人诊疗转运前。（10）输血、手术前。（11）医院规定的其他知情同意。说明：原则上知情谈话由病人指定代理

3、人或法定代理人签字，如病人家属不予配合,拒绝签字，则需在病程录中记录，并保留相应证据。2.病历检查中注意耍点（1）入院记录无书写者或执业医师签名。（2）入院记录不按时完成。（3）非执业医师书写或未在入院后8小时内完成首程。（4）危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录。（5）疑难患者缺上级医师查房、科室讨论记录。（6）缺抢救记录或不及时。（7）有创操作记录未按时记录，缺患者知情选择同意书或记录。（8）放化疗、大剂量激素治疗缺知情告知。（9）病危患者无病危通知书，无患方签名的视作缺失。（10）自动岀院、选择或放弃抢救措施无患方签名。（11）术后首次病程

4、记录未按时记录或缺、无术后三天查房。（12）缺患方签名视作缺手术知情同意书。（13）T术安全核查记录、手术风险评估缺签字。（14）缺手术记录、必要的术中谈话记录。（15）无麻醉术前、术后访视记录、麻醉记录、手术清点记录，麻醉知情同意书无患方签名。（16）未按时急会诊。（17）输血记录未按时记录，缺患者知情选择同意书。（18）出院（死亡）记录未按时记录、缺记录、无执业医师签名。（19）诊疗措施如严重违反医疗原则和规范，严重违反用药原则及剂星规定。（20）发现不真实记录、报告。（21）病历内容缺失或误归入。（22）拷贝导致的严重错谋。（23）缺主治医师48

5、小时内查房记录。（24）上级医师杳房如为他人冒签。（25）缺术前讨论记录。（26）非执业医师书写的各记录，无执业医师审核、签名。（27）二助及以下医师书写手术记录。（28）缺死亡病例讨论记录。（29）对诊断与治疗有重要价值的检杳（CT、MRI、内镜、活检病理等）缺报告单与记录。（30）诊断修正（补充）不符合要求。4•日常病程记录要包括：①针对性的观察采取的措施；②检查记录处理措施与效果；③重要医嘱更改理出；④重要事项告知。⑤出院前最后一次病程录有上级医师同意出院内容。二、患者安全目标（-）严格执行查对制度1.我院住院患者的唯一标识是住院号，使用住院号可

6、以获得准确的患者信息。2•在执行下列操作时，住院病人需同时使用姓名、床号两种方式，门急诊病人使用姓名、就诊卡号核对患者身份。（1）手术、特殊诊治、有创诊疗和操作询；（2）标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时；（3）在转接患者时。1.在转接患者时，除了更核对患者身份还要进行登记。转出、转入科室完整填写《转科病人交接记录单》。2.在实施操作、用药、输血等诊疗活动时使用腕带作为核对患者身份的辨识工具。对语种不同或语言交流障碍患者使用腕带作为辨识工具。（-）严格执行医嘱A医生：1•新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后尽快开出，急诊病人、

7、危重病人一般要求在30分钟内开出。1.下达医嘱的时间要精确到分，特殊情况需耍对医嘱进行补充说明的，医生要在“医嘱说明栏”中注明，如静滴每分钟的滴数或毫升数。2.医生开出医嘱后要门查一遍，确认无错误、遗漏、重复，且保证医嘱能被他人清晰理解。B护士:1.护士应及时处理执行医嘱，做到双人核对，不得擅自更改或取消医嘱。2.对明显违反诊疗常规的错误医嘱及遗漏的医嘱，护士有责任及时通知医生进行更改。对可疑医嘱，必须查清确认后方可执行。3.医嘱处理遵循先临时后长期的原则。按照：“核对——确认——生成——打印齐种执行单和医嘱变更单执行”处理医嘱，临时医嘱需签名及记录执

8、行时间。4.因某些特殊原因使一些医嘱无法执行时（如患者拒绝执行、临时离开医院等），耍及时向主管