临床护士应用护理诊断的调查与分析

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1、临床护士应用护理诊断的调杏与分析【关键词】整体护理；护理诊断；调查；分析临床护士应用护理诊断的调查与分析（pdD［摘要］通过对2004年12月、2005年12月外科出院患者的647份护理病历中护理诊断应用情况进行分析和总结。在规范使用护理诊断和医护合作性问题方面，2005年明显好于2004年（PvO.Ol）,使用症状、体征代替护理诊断的比例明显下降；但在!K护合作性问题及患者心理、社会、精神、文化方而的护理诊断还有待于进一步学习应用。［关键词］整体护理；护理诊断；调查；分析护理诊断是护理程序的难点和关

2、键环节2—，是制订护理计划的依据，它明确了护理工作的服务对象和实践内容，提供了统一的术语，增加了护士口主性及责任心。为了解临床护士应川护理诊断的应川情况，发现共性问题，找出护理诊断的难点，提高护理诊断的正确性，对我院2004年、2005年两次护理病历检查中出现的有关护理诊断方面的问题分析如下。1资料与方法1.1一般资料资料来自我院2004年12月外科出院患者的护理病历291份；2005年12月外科出院患者的护理病历356份。1.2方法以邹恂主编的新版《现代护理诊断手册》为依据及我国常用的20个护理诊断

3、/问题研究为标准，进行对照分析［1,2］。2结果见表1、表2、表3。表12004、2005年我院护理人员应用护理诊断情况表2使用中护理诊断与128个护理诊断的比较表3两年内规范使用护理诊断及医护合作性（略）注：护理诊断，x2=28.920,P<0.01；医护合作性问题，x2=40.995,P<0.013讨论护理诊断是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程所产生的反应的一种临床判断，是护士为达到护理预期结果而选择护理措施的基础［3］。因此，护理诊断的正确性，可以直接反映护理病历质量的高与

4、低。从表1看出2005年比2004年应川症状、体征代替护理诊断的比例明显减小。从表3对以看出，在规范使用护理诊断和医护合作性问题方面，2005年明显好于2004年（PvO.Ol）,但仍存在不少问题。3.1护理诊断的陈述方式不规范3.1.1护理诊断不完整对现存的护理诊断应川3段式（PES）,有危险的护理诊断应川2段式（PE）,但护士书写时只陈述PE或P。例如“低效性呼吸形态:与胸部疼痛有关”。正确的陈述方式应在相关因素后加±S（症状或体征），例如“低效性呼吸形态:发纽、呼吸短促，与胸部疼痛有关”。健康的

5、护理诊断应用1段式（P）,但护士书写时却画蛇添足，例如“有增强精神健康的趋势：与家属按时探视有关”。3.1.2书写不规范例如患者存在皮肤完整性受损的危险因索，护理诊断:潜在的皮肤完整性受损与长期卧床有关。对于潜在性的护理诊断正确的描述是：有皮肤完整性受损的危险，与长期卧床有关。3.1.3护理诊断的相关因索不具体相关因索往往是造成问题的最直接原因，也是护理计划中制定措施的关键。相关因索应具体而有针对性，应该是护理能够处理的因素，以便于制定具体的护理措施。如“清理呼吸道无效：与体弱、咳嗽无力有关”就比“清

6、理呼吸道无效:与肺气肿伴感染有关”要更为直接、更具针对性，H体弱、咳嗽无力可以通过护理措施改善,而感染则需要医生进行抗感染治疗，因而不属于护理的职责范围。3.1.4临床衣现与和关因素混淆例如“睡眠形态紊乱：与易醒和多梦有关”，易醒是睡眠形态紊乱的一种表现形式，而非相关因素。3.1.5使丿U已经取消的护理诊断如舒适的改变，2004年第1次调查使川25次，2005年第2次调杏使用14次，把眩晕、药物过敏引起的皮肤瘙痒、活动后胸闷气短等归入了舒适的改变这个护理诊断。3.2医护合作性问题概念不清合作性问题是需

7、要护士进行监测，以便及时发现身体并发症的发生和情况，是护士运用医嘱和护理措施共同处理以减少并发症发生的问题。合作性问题有其固定的陈述方式,即“潜在并发症(PC)：XXXX”。例如，“潜在并发症：出血”。这才能说明此情境是需要护士参与干预的，如果书写吋漏掉“潜在并发症”，就会被误认为医疗诊断。其次由于对“潜在并发症”词意理解上的差异，大多数护士认为“潜在并发症”是在未发生吋使用，所以在临床上出现冋避不用的现象。用护理诊断代替IK护合作性问题，使护理措施与医疗措施相混淆，将执行医嘱认为是护理措施。从表1可

8、知:医护合作性问题占6.38%和5.00%o医护合作性问题在书写方血也存在不规范情况。因此，护理人员应加强对护理诊断、医护合作性问题的概念及内涵的学习，只有学通学懂，才能灵活地应川于临床实践。3.3在护理诊断的陈述屮川临床症状、体征代替护理诊断临床症状、体征是没有经过分析的原始资料，可以作为护理诊断的主要依据或次要依据，它只是护理诊断的一个组成部分，而不是护理诊断。因此将其与护理诊断等同是错误的。例如发热、切口疼痛、胸痛、背痛、神志不淸等。2004年属此