临床病理质量控制标准及评价办法

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1、湖南省临床病理质量控制与评价标准一、病理科的设置与基木条件（二）病理科的设置1・一级各类医院及二级中医、口腔、传染病、皮肤病、整形外科等医院原则上不耍求设立病理科。2.三级各类医院及二级综合、屮酋医结合、肿瘤、儿童及妇产科专科医院具备条件者可设立病理科。但病理检查例数少、条件不具备者，原则上宜建立病理科。特殊情况需要设立病理科者，应经省病理质控中心论证考核，报卫生行政主管部门审核批准后方能设立。（二）病理科的基本条件1.人员配置病理科业务人员的索质是保证病理诊断质量的最基本因索，各级医院必须严格按照规范要求，选派素质优良的人员从事病理工作。（1）人员数量①T作最达

2、1500例/年的医院，原则上设专职医生及技术员个1名；或按医院实际床位数,以每100张床位2名专业人员的比例设置。②医师与技术人员的比例不得大于1：1，分工必须明确。技术员与医师不得相互兼职，也不得兼任非病理科的工作，如内窥镜、外科等工作。三级以上医院因开展新技术及科研需要,总人数及医技人员的比例应相应提高。③三级医院病理科主任须由副主任医师或以上人员担任，二级医院病理科主任须由主治医师或以上职称人员担任。⑵病理医师及技术人员的任职要求1）病理医师①从2005年元刀起，凡从事组织病理学和细胞病理学诊断医师必须由具冇临床医学木科或以上学历，取得执业医师资格证书，经病

3、理医师注册，并在规定培训基地进修病理专业1-1.5年，考核合格的人员承担。②目前虽未达到上述要求学历，但已参加纽织或细胞病理学诊断5年以上，并同时具备F列条件者，可从事病理诊断医师工作，并独立签署诊断报告：a、已取得执业医师资格证帖，经病理医生注册；b、已有中级专业技术职称；c、已按规定要求在培训基地进修完成相应专业培训，考核合格。2）技术员①应有医学院校人专或以上学历。②应在进修基地进行6个刀以上的常规切片、冷冻切片、常用特殊染色及免疫组织化学培训，经考核合格，获得病理技术员培训合格证后，方可从事病理技术工作。2.病理科用房（1）二级甲类医院的病理科用房面积不小

4、于15（）n?,病理科应分别设宜诊断室、巨检室、制片家、细胞家、档案家、标本存放宗。⑵三级「卩类医院的病理科用房总面积不小于400m2，除二级医院的病理科用房外，应设主任室、冷冻切片室、组化室、免疫组化室及学术活动室。教学基地应有独立的进修生学习工作室。1.病理科基本仪器设备⑴诊断用设备1）双冃带光源优质生物显微镜，按1台/医师、1・2台/技术室装备。2）三级医院最好装备多人共览显微镜、显微投影设备、力能显微镜（荧光及摄影）、图象传输设备。3）冇条件者，可装备冷冻切片报告单传真设备。⑵技术室设备基木设备：包括优质脱水机、包埋机、染色机、封片机、石蜡切片机、冷冻切片

5、机、离心机或专用的细胞离心机、冰箱、冷藏柜、恒温箱、病理切片漂烘仪、烤箱、空调、电脑及打印机等。⑶病理科用房特殊装备1）巨检室：排风装置、热水器、专用下水道、空调。2）制片室：排风装置、专用下水道、空调。3）标本存放室:排风装置。4）有条件时，可设置标木传送专用管道。⑷参考图书病理科业务涉及临床各学科，所需工具书范围广，且查阅便用频率高。医院应提供病理科专用图书资料。二、临床病理质控评价的主耍参数（一）科室设置及人员要求1.考核内容⑴科室用房、基本设施、设备。⑵病理科各项工作量。⑶医技人员配备（人数及比例）、2.检査方法：（1）查科室现冇设施、设备、人员的配备情况

6、。⑵杳当年的工作量情况。⑶查阅有关病理文本资料及背记情况。3.评价与记分：不符合要求者，按项扣分。（二）科内质控情况1.考核内容：（1）科内质控各项制度、规范应健全完善，有章可依，落实到人。⑵定期（每季度或按科实际情况每天报农）检查制片及诊断质量，及时发现问题，确保质量稳定，并作好室内检査评价记录和整改措就记录。⑶严格执行标木验收、报告发送、登记、归档、资料借阅等制度，保证资料完整。⑷定期检查实验用试剂及器械性能，并有检查、维修、保养等完整的记录。⑸实行电脑管理。⑹执行三级复片制和疑难病例集体讨论读片制。⑺执行疑难病例送上级医院及省屮心病理专家会诊组会诊的制度。2

7、.检杳办法：（1）查室内质控制片、诊断质量检查记录本，了解室内质控评价情况。⑵抽查部分档案，检查所订制度及规范的执行情况、报告发送期限，检查对存在的问题的整改措施和落实情况。⑶检查使用计算机管理数据及病理资料存档情况。⑷检查疑难病理处理情况，如是否巾请会诊，并进行登记等。1.评价与记分：（1）未制订制度或发现问题未按规定及时改进的，全扣。⑵执行不齐全或不规范的，酌情扣分。（三）病理诊断质量1.考核内容根据省临床病理质控屮心制订的有关病理诊断规范标准，查病理规范化巨检及诊断的准确性、冷冻（快速石蜡）切片与常规石蜡切片诊断的符合率、报告书写规范及开展细胞学检查的情况。

8、2.检查方