湖南省临床病理质量控制与评价标准

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1、湖南省临床病理质量控制与评价标准（2011年6月修订）湖南省临床病理质量控制中心9湖南省临床病理质量控制与评价标准为了贯彻、落实卫生部卫办医政发[2009]31号文件《病理科建设与管理指南(试行)》精神，加强全省医疗质量和医疗安全的规范化、标准化管理，提高临床病理诊断的质量，特修订湖南省临床病理质量控制与评价标准。一、临床病理科的设置与基本条件病理科应当具备与其功能和任务相适应的场所、设施、设备和人员等条件。目前条件尚不能达到要求的医院，要加强对病理科的建设，增加人员，配置设备，改善条件，健全制度，严格管理，尽快建立规范化的病理科。（一）病理科的设置1.医疗机构病理科是疾

2、病诊断的重要科室，必须集中设置，统一管理。一个医院只能设置一个临床病理诊断科（室），各医院只能由具有临床执业医师资格的注册病理专业医师做临床病理诊断及脱落细胞学诊断。2.医疗机构病理科的职责：负责对取自人体的各器官、组织、细胞、体液及分泌物等标本，通过科学的检测手段，做出疾病的病理诊断。医院各科室不得将上述标本任意丢掉，应按病理送检项目要求，详细填写病理诊断申请单，将标本及时固定，完整送病理科检查。三级（或具备条件）医院还应开展尸体病理检查。病理科按照安全、准确、及时、经济、便民和保护患者隐私的原则，开展病理诊断工作。3．一级各类医院及二级中医、口腔、传染病、皮肤病、整形

3、外科等医院原则上不要求设立病理科，三级各类医院及二级综合、肿瘤、妇产科专科医院具备条件者可设立病理科。但病理检查病例少、条件不具备者，原则上不宜设立病理科，特殊情况需设病理科者，应经省临床病理质控中心论证、考核合格，上报卫生行政主管部门审核批准后方能设立。4.没有病理科的医院应到邻近正规医院病理科或合法的临床病理诊断中心定点挂钩，签订相关责任协议书，坚决取缔非法执业。（二）病理科的基本条件1.病理科的用房⑴二级甲类医院病理科用房总面积不小于300m2，9应分别设置会议（接待、学术活动）室、标本收取登记、标本检查取材、标本存放、常规病理制片、脱水、染色、免疫组化、冰冻快速制

4、片、细胞学制片、病理诊断和病理档案室。⑵三级甲类医院病理科用房总面积不小于800m2，除上述二级医院的病理用房外，应增设主任室、快速冰冻标本检查取材、分子病理检测室、学术活动室等，教学单位或病理专业医师培训基地应有独立的学员培训室，三级甲等医院要考虑病理学科研用房。2.人员配备和岗位设置⑴病理科的人员配备和岗位设置应以满足完成病理诊断流程及支持保障的需要为准。⑵工作人员数量①病理医师：按照每100张病床配备1-2人，承担教学（含病理专业医师培训）和科研任务的病理学科应适当增加。病理医师不得兼任其他临床专业医师工作，其他临床专业医师也不得兼任临床病理诊断工作。②病理科技术人

5、员和辅助人员：按照与医师1:1的比例配备。病理技师只能负责病理技术工作，不得出具病理诊断报告，分工必须明确。⑶学历和资格要求①出具临床病理诊断报告的医师应为取得临床执业医师资格的病理注册医师，并具有初级以上病理学专业技术职务任职资格，经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1-3年；快速病理诊断医师应当具备中级以上病理学专业技术任职资格，并有5年以上病理阅片诊断经历。②病理科负责人应当长期从事临床病理诊断工作，要求二级医院病理科负责人应具备有中级以上专业技术职务任职资格，三级医院要求有副高以上病理学专业技术职务任职资格。③病理技术人员：应具有医学大专以上学历，并在病理专业培

6、训基地进行6-12个月以上病理技术全面培训，经考核合格，获得病理技术员培训合格证书后，方可从事病理技术工作。3、病理科基本仪器设备⑴诊断用设备①双目带光源优质生物显微镜按1台∕医师、1-2台∕技术室装备。9②三级医院最好装备多人共览显微镜、显微投影设备、图像传输设备、万能显微镜（荧光及摄影）。③有条件者，可装备冷冻切片会诊报告单传真设备。⑵技术室设备基本设备：包括优质脱水机、包埋机、染色机、封片机、石蜡切片机、冷冻切片机、离心机或专用的细胞离心机、冰箱、冷藏柜、恒温箱、病理切片漂烘仪、烤箱、空调、电脑及打印机等。⑶病理科用房特需装备①巨检室：排风装置、热水器、专用下水道及

7、污物污水处理、空调②制片室：排风装置、专用下水道、空调③标本存放室：排风装置和标本存放柜④有条件时，可设置标本传送专用管道⑤医院要对病理科的设备经常维修和更新添置，保证病理诊断工作的正常运转和诊断质量。⑷参考图书病理科业务涉及临床各学科，所需工具书范围广，查阅使用频率高，医院应提供病理科专用图书、杂志、资料和书柜。（三）病理科的管理和规章制度1.医院要建立独立的临床病理诊断科室，设科主任，与其他临床科室享受同等行政待遇。2.病理科应建立健全各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程；建立完善的病理切片、涂片等资料的借阅和会