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1、临床4例血液病的误诊分析【关键词】血液1诊断不明不要有目处理（1例慢性中性粒细胞白血病误诊牙龈炎将牙全部拔掉）患者，男，60岁，6年前因“上感”实验室检查发现白细胞增高，以后多次化验白细胞持续在（30〜65）X109/L左右,分类主要为分叶核占90%以上。肝、脾、淋巴结无肿大。曾在外院多次就诊，并做过多次件穿诊断“类白血病反应”。凶牙龈增生外院认为“慢性牙龈炎”所致，先后将牙全部拔掉。但白细胞仍无下降。1个月前病凶咳嗽、胸闷、气喘、发热及左侧腹痛住院。体格检查:T37.5°C,浅表淋巴结无肿大，右中肺语颤减弱，叩浊，可闻及湿性罗音。心脏
2、（・），肝脏肋下未触及，脾肋下8cm,质中、压痛明显。实验室检杳:Hbl02g/L,WBC29X109/L。N0.93,L0.07,Plt93X109/Lo胸片及CT示左中肺节段性肺不张,未见明显肿物。支气管镜检杏:左上肺叶前段开口处粘膜充血水肿，三亚段分支处可见一新生肿物，部分阻塞于二亚段开口上，表面充血。活检病理报告为支气管粘膜炎性反应，刷片未见癌细胞。B超肝脏正常，脾•脏肋下9cm,脾内可见一6.1cmX4.5cm大小的回声减低区，考虑脾栓塞。骨髓象:有核增生明显活跃，粒、红两系增生早期细胞少见，主要以成熟中性分叶核为主占88%o
3、其细胞内可见中毒颗粒，空泡变性。细胞化学染色:过氧化物酶（POX）（+）,碱性磷酸酶染色（APL）阳性率100%,积分284分。综上诊断慢性中性粒细胞白血病（CNL）,病变浸及脾脏和肺引起脾栓塞和阻塞性肺炎。给予化疗COA方案疗程，同时抗感染对症处理。症状体征明显减轻，体温正常，胸片肺不张消失，脾脏明显冋缩，B超冋声减低区消失。白细胞降至正常。出院后继续间断口服疑基脉治疗。随访4年，一般情况良好。CNL是类似于慢性粒细胞白血病（CML）的骨髓增殖性疾病，临床少见，容易误诊。木病好发于老年人，早期除白细胞增高外可无其它症状，晚期可出现发热
4、、出血、贫血、乏力和肝脾肿大等表现。临床过程缓慢，往往在确诊乙前有一长期的白细胞增高阶段，此时因缺乏器官浸润表现，易课诊为类口血病反应，器官浸润时易误诊为CMLo及时诊断和治疗可取得满意的临床疗效，牛存时间较长。本例患者从起病到确诊长达6年，并把牙全部拔掉，造成了患者的痛苦。误诊原因主要是对本病缺乏认识。因此，临床上出现白细胞持续增高时，应想到本病的可能。并做详细检查，争取早口明确诊断。2实验室应结合临床全面分析（1例ALL误诊为传染性单核细胞增多症）男，48岁，20天前患者出现牙龈岀血、肿胀及鼻鈕，并伴有胸痛、轻咳。在外院检查“胸透、
5、实验室检查正常”，给予抗感染对症处理。一周來症状加重，出现发热、水肿住院。体格检查:T38.5°C,全身皮月夫可见散在的出血点，颈部、腋下、腹股沟可触及肿大的淋巴结。胸骨轻压痛，左肺呼吸咅低，川:肋下2cm,脾脏肋F3cm,质中无压痛。双下肢水肿。X线胸片示左侧少量胸腔积液。实验室检查:Hb90g/L,WBC5.25X109/L,N0.50,L0.38,M0.6,异淋0.6,Plt59X109/Lo第一次骨髓象:有核细胞增牛活跃，以淋巴细胞增牛为主，细胞大小不等，胞浆淡蓝色，边缘深，少数有伪足和空泡。异淋占23%,淋巴45%o粒、红两系
6、早期细胞少见。佇髓报告:传染性单核细胞增多症。给予抗感染、抗病毒、止咳对症处理。患者发热持续不退，症状加重。请血液科会诊，再次骨穿，忖髓象:佇髓有核细胞增生明显活跃，主要以原幼淋巴细胞为主，核染色质粗糙多数可见核仁，部分核畸形，胞浆暈多少不等，有伪足和空泡占20%o粒、红、戸核三系受抑。细胞化学染色:过氧化物酶（POX）（-）o诊断:急性淋巴细胞口血病（ALL-L3）o因病情较重，患者自动出院。本例临床表现有发热、贫血、出血，胸骨床痛，肝脾淋巴结肿大。如果开始实验室的报告符合，白血病的诊断不难确立。谋诊原因有儿个方面：（1）实验室人员缺
7、乏形态学和临床表现的全面结合，临床工作者缺乏全面分析，只注重实验室的报告。（2）由于传染性单核细胞增多症的形态学农现有三种不同形态的异形淋巴细胞，即空泡型、不规则型和幼稚型。而AIL-L3也称“空泡型急淋”，与一般急淋的细胞形态学区别是该型原、幼淋巴细胞胞浆屮有人量空泡细胞。有时也易丁•传染性单核细胞增多症的幼稚型或空泡型异常淋巴细胞相混淆。诊断必须结合临床全而分析。（3）本例外周血白细胞数止常，未发现幼稚细胞，表现为非白血性白血病的血象，也是误诊的一个原因。3依循过去诊断不做深刻追究1例溶血性贫血谋诊为有胆汁性川硕化30年）男，61岁
8、，主因间断皮肤黄染30年，再次皮肤黄染伴发热半月住院。患者有30年前凶皮肤黄染、发热、乏力、头晕在外院检查诊断为“胆汁性川:硬化”，好转后出院。以后黄疸凶发热而经常反复发作，多次住院治疗一直延用既往诊断。住
