不孕患者促排卵治疗

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1、PCOS不孕症患者的促排卵治疗北京协和医院郁琦多囊卵巢综合征不孕患者的促排卵的治疗。主要内容包括不孕促排卵治疗以及卵巢过度刺激的预防。主耍采用口服促排卵药，促性腺激素，促排卵药，腹腔镜下卵巢打孔术，超速排卵，也就是体外受精备胎移植，试管婴儿只用上述方法都无效下才建议使用。多囊卵巢综合征患者诱导排卵主要有这几个特点。由于具有长期卵泡选择障碍，募集的卵泡停滞在小窦卵泡阶段，卵巢屮的小卵泡不闭锁、有活性，对卵泡促激素刺激有反应，但无优势卵泡发育、无排卵，并且对卵巢刺激高度敏感，会增加多卵泡发育和过度刺激的风险,导致周期取消

2、。不同患者之间药物的起效剂量差别很犬，而口同一患者的安全剂量范围很小。也就是有效的促排卵剂量和造成过度刺激综合征的这个剂量是非常接近的，因此需要对剂量进行精确调控。在多囊卵巢综合征患者中，由于基础LH水平升高，LH/FSH比值上2-3,这导致多个不能排卵的卵泡形成。已有研究证实，PCOS患者的LH水平过高是OHSS发生率和自发性流产增加的原因。LH的过多分泌对生育和妊娠结局均有害。所以作为一个促排卵工作的医生应该有充分的耐心，探索到患者的激素刺激的阈值。在开始阶段，尽量避免LH的使用。（幻灯7）该图主要通过年龄、BM

3、I和游离睾酮指数来判断这个人排卵的可能性及生育正常孩子的可能性。比如游离睾酮指数在6左右，BMI在30的人促排卵的可能性大概有80%左右，按照80%来算,年龄在36、37岁，怀上并生出正常孩子的可能性不到20%。整体来说，基础状态调控在多囊卵巢综合征促排卵的过程中非常重要。减低雄激素水平，降低体重，可以改善排卵。（幻灯8）临床的高雄也是非常重要的一个判断，通过年龄、BMT和促排卵方法，以及是否使用二甲双弧，克罗米芬以及联合使用，也可以看出同样结果。降低雄激素，减轻体重可以改善活产。多囊卵巢综合征诱导方案的基础。首先选

4、克罗米芬，通常采用自然月经或撤退性出血的第5天开始。从这样条件里非常明确说明一定要有撤退性出血，也就是内源性雌激素分泌的病人才可以釆用克罗米芬。通常剂量是50,100或150,连续使用5天。优点是价格便宜，使用方便，是口服的。缺点是排卵率高但妊娠率相对偏低。主要原因是克罗米芬有抗雌激素作用，它可以使宫颈黏液减少，影响精子通过，子宫内膜发育也会受到影响。还有部分多囊卵巢综合征患者的黄体功能不是太好，它可能引起卵泡早期LH水平升高，可能增加流产的风险。对胎儿可能的副作用猜测是神经管畸形，长效雌激素样作用，尿道下裂，都没有

5、一个非常明确的证据说明克罗米芬确实有这样的问题。（幻灯10）对克罗米芬无效的病人，可以采用先使用一段时间的口服避孕药，比如达英-35,达英-35由于是一个具有抗雄作用比较好的一种口服避孕药，所以在耐克罗米芬病人中事先进行若干个周期的口服避孕药的预处理，可能增加以后再采用克罗米芬促排卵的效果，这也有研究进行了证实。另外一种口服促排卵药物的是来曲卩坐，是一种芳香化酶抑制剂，也是一种抑制雌激素的药，但它不像克罗米芬一样通过竞争，结合雌激素受体，而是通过抑制雄激素向雌激素转化来达到降低雌激素水平的目的。用法跟克罗米芬相似，月

6、经第3-5天开始，每天2.5mg,如果不好可以加到5mgo好处跟克罗米芬相似，它没有子宫内膜和宫颈黏液的不良影响,妊娠率比克罗米芬稍微高。主要风险是因为它是一种芳香化酶抑制剂，适应证用来治疗乳腺癌。在适应证是没有治疗不育的。在孕期禁用。由于我们使用是在排卵前，从目前研究结果看芳香化酶抑制剂，就来曲卩坐对胎儿有致畸作用。也就是在排卵前，月经3天开始使用来曲哇，离排卵至少还有10天，这时间里来曲哇基本代谢完了，它对于出生婴儿的致畸作用是没有影响的，这只是理论上，通过大量研究，也有大量病例，也没有发现来曲卩坐能够增加出生的

7、缺陷风险。（幻灯12）这篇文章比较了来曲卩坐和克罗米芬对出生缺陷的关系。从例数上来看，500例已经是非常大的的研究。从各种出生缺陷的比例来看，来曲卩坐并不比克罗米芬高，克罗米芬并不比自然妊娠出生缺陷发生率高。总体来说，这些口服促排卵药对于出生缺陷的发生率影响并不大。口服促排卵没有效果，对多囊卵巢综合征患者下一步进行的是使用促性腺激素的促排卵,由于多囊卵巢综合征促排卵预值难以察觉，和过度刺激预值非常接近，所以用37.5或75国际单位启动一周后，如果没有卵泡发育才会增加剂量。主要方法是延长起始剂量的时间，减少递增剂量的幅

8、度，还可以采用高剂量递减的方案，用两只启用，达到卵巢发育后逐步减量,效果是相似的，安全性较差，需要有更多的技巧才能够进行。（幻灯14）低剂量递增方案应该是最合理的方案，是一个随机剂量，分别使用克罗米芬和重组FSH递增方案，治疗3个周期，治疗失败患者再交叉治疗三个周期，交叉以后的临床妊娠率都是用注射、基因重组的FSH比较好，价格远比克罗米芬高得多