不稳定型心绞痛的临床治疗进展

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1、不稳泄型心绞痛的临床治疗进展【关键词】不稳定空心绞痛;治疗不稳定烈心绞病(UAP)是临床鮫为常见的急危重症2—，极易发展成急性心肌梗死(AMI)县至猝死。采用各种及时正确治疗，常可减少该病发展至AMI及心性死亡风险事件的发生。本文就近年来UAP的治疗进展做如下综述。1药物治疗1.1抗血小板治疗由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂出血、血小板被激活凝聚，是UAP或心肌梗死的重要发病之一，因此，应常规使用抗血小板药物，一般首选阿司匹林，急性期3()()mg/d、连用3d、3d后可减至75-150mg/d维持。对于阿司匹林禁忌的患者，可采用噬氯匹定或氯毗格雷

2、替代治疗，使用时应注意经常检查血彖，一旦出现白血球或血小板减少应立即停多J。1.2抗凝血酶治疗目前己有证据表明，低分子肝索不需血凝监测停药无反跳、使用方便，一般每12小时0.4ml腹部皮下注射1次，5〜7d为1个疗程［1］。低分了肝素的特点除具备普通肝素的药理作用外，还具有:(1)抗因子Xa与抗因子la之比为4：1〜2：1,很少引起血小板减少,所以不易引起出血倾向。(2)皮下给药吸收完全，生物利用度超过90%(普通肝素为30%)体内存留时间长，半衰期为普通肝素的2〜3倍，个体差异小。(3)有更明显的纤维蛋白溶解作用［2］。1.3硝酸脂类药物应对

3、UAP的治疗，冃前硝酸酯类的应用仍是主耍的治疗方法。由于其扩血管作用，减轻了心脏的询、后负荷，减少心脏做功和心肌耗氧量，改善了心肌需氧和耗氧的失衡。硝酸酯类还能直接扩张冠状动脉，解除冠脉痉挛，改善侧支循环，使缺血性疼痛减轻。据报道，硝酸酯类还能抑制TXA2合成及ADP和凝血酶介导的血小板聚集。临床上常用的硝酸酯类制剂有硝酸占汕、硝酸异山梨醇酯和5■单硝酸异山梨醇酯。先可采川口服制剂，一般建议每隔5niin1次，共用3次，再用硝酸口油或硝酸弄山梨醇酯持续静脉滴注或输液泵输注，以10μg/min开始，每3〜5分钟增加10μg/min,直

4、至症状缓解或血压下降［3,4］。使用硝酸酯类药物需间歇给药，防止出现耐药而使疗效减弱。1.4β受体阻滞剂及钙拮抗剂该类药物通过减慢心率、降低体循环血压、负性肌力作川而减少心肌耗氧量。心率减慢使舒张期延长，增加心脏灌注，改善缺血心肌氧供筋失衡，使胸痛减轻，缩小心肌梗死的面积,减少急性期并发症发生率和病死率。除非有禁忌证，β受体阻滞剂可用于所有UAP患者，也可与硝酸酯类联用。以减少心肌缺血反复发作，减少心肌梗死的发牛。临床常用的β受体阻滞剂有美托洛尔，阿替洛尔等，可口服或静脉应用。艾司洛尔是一种快速β受体阻滞

5、剂，可以静脉使用，安全冇效，甚至可用于左心室功能减退的患者。阿罗洛尔兼冇β受体和a受体的阻滞作川。陈晓文等⑸川于治疗混合型心绞痛，认为有显著的抗心绞痛和抗心肌缺血作用，对并发高血圧的心绞痛患者尤其适用。钙拮抗药治疗UAP作用机制是扩张外周血管，降低动脉压，使外周阻力下降，减弱心肌收缩力，减少心肌耗氧量;扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，增加心肌供血。对变界型心绞痛效果较好。其屮硝苯地平可与β受体阻滞剂同服。近年來实验证明因短效硝苯地平可增加总死亡率和心血管意外事件的危险性，因而临床上很少使用。可选用长效制剂，如硝苯地平控释剂、

6、氨氯地、地尔硫等。有报道静脉应用地尔硫治疗UAP尤其是硝酸酯药物治疗效果不佳的心绞痛效果较好，冇效率94.12%［6］01.5溶栓治疗小剂量尿激fW(UK)与低分子肝素和阿司匹林联合治疗UAP：力法：UK为0.5U/kg于60min内静脉滴注，连续治疗3ch第1天静脉滴注UK前1h静脉推注低分子肝素30mg,口服阿司匹林0.3g,然后低分了肝素1mg/kg皮下注射，1次/12h,共6d,阿司匹林0.3g,l次/d,6d后改为0.1g,1次/d。小剂量UK与低分子肝素和阿司匹林联合治疗发病急骤的UAP可明显降低急性心肌梗死和频发心绞痛的发牛率［7

7、］。近年有报道在西药治疗的基础上加川屮药取得良好效果r8-10］o另有研究表明重组人促红细胞生成素(rhEPO)对缺血■再灌注心脏具有保护作用［ll］o促红细胞生成索具冇保护血管内皮的完整性，能促进血管的发生。在缺血后增加血流。增加缺血细胞能量和氧的储备，降低细胞损伤、抗细胞凋亡，从而改善心肌功能。2UAP的介入治疗UAP的高危组患者(48h内反复发作静息心绞痛;发作时ST段下降幅度＞1mm;持续时间＞20min;肌钙蛋白T或I升高，排除急性心肌梗死)应考虑行紧急介入治疗［12］。周风云等［13］报道;急诊介入组(69例)与非急诊介入组(35例

8、)相比，高危UAP的急诊介入治疗可迅速缓解疼痛症状，降低30d总心脏事件发生率。但刘向儒等［14］通过对27例UAP患者的择期少立即经皮腔内冠状动脉成