小儿腹泻推拿治疗探究进展

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小儿腹泻推拿治疗探究进展陈志伟严隽陶（指导）关键词腹泻，小儿推拿治疗研究进展小儿腹泻是儿科常见病，仅次于呼吸道感染，在国内外皆呈现高发病率。如克利夫兰的一项研究报告显示儿童每人每年发病1.52次⑴，中国每年为1.76次/人，农村高于城市[2],估计中国5岁以下儿童每年有3~4亿人次腹泻。其m2病原有细菌、病毒、原虫等，以病毒为多见，尤其是轮状病毒[3,4]o其中夏季多发细菌性腹泻，秋冬季节则多发轮状病毒肠炎，据统计中国秋冬小儿腹泻中有半数为轮状病毒所致，可见轮状病毒是中国小儿腹泻的主要原因，与外国的报道一致[3,4]0轮状病毒感染以6月~2岁婴幼儿为多见（约占93.5%）,2岁以后小儿感染轮状病毒逐渐减少。至于其它病毒，尤其是肠道腺病毒，在小儿腹泻中的病原地位，墨尔本调查占6%[4]，中国是小于5%[5]O同样，诺瓦克病毒、星状病毒、杯状病毒、冠状病毒、小病毒也能引起腹泻。1病因病理小儿具有与成人不同的特殊的生理病理，婴幼儿的消化系统发育尚未成熟，神经调节系统尚未完善，胃酸及消化酶分泌较少，活性较低，但营养需要却相对地多，小儿的胃肠道负担较重；同时，婴幼儿免疫功能也不够成熟，肠道分泌型IgA量少，胃肠道防御机能低下，因此，婴幼儿更易于发生肠道的功能紊乱和感染［6］。而感染亦会影响小儿的免疫功能，肠道感染后，首先引起局部免疫应答反应。有人通过 动物实验证实［7］,感染后抗体产生受抑制而降低，原因是T细胞功能抑制。在发病后，同时引起全身免疫应答，1周内血清IgM明显升高，IgG降低；常氏［8］对100例急性腹泻患儿做了空腹IgG、淋巴母细胞转化率等测定，结果细胞免疫及体液免疫明显受损，尤以IgG为著。提示小儿腹泻的发生与免疫功能关系密切。小儿腹泻还与胃肠激素有关，随着对胃肠道激素研究的深入，已发现不少消化道疾病时有胃肠道激素分泌异常。其中，血浆胃泌素和血浆胃动素含量与小儿急性腹泻关系密切，胃泌素能引起小肠蠕动增加，这是胃泌素的主要生理功能之一；胃动素则通过多种方式影响胃肠道的运动功能，可引起小肠、结肠及结肠袋的收缩并减少小肠传输时间。因此，腹泻时小儿的血清胃泌素及血浆胃动素均较正常时高。李氏等［9］测定了49例腹泻患儿的空腹血清胃泌素含量，并与50例健康儿童比较，腹泻组明显高于正常组；刘氏等口0］对10例正常小儿和38例急性腹泻患儿血浆胃动素水平测定，结果发现小儿急性腹泻病血浆胃动素水平显著高于对照组。提示小儿急性腹泻病血清胃泌素、血浆胃动素水平的变化与其病理生理机制有关。《景岳全书•泄泻》曰：'‘泄泻之本，无不由于脾胃。盖胃为水谷之海，而脾主运化，使脾健胃和，则水谷腐熟，而1=1化气生血，以行营卫。若饮食失节，起居不时，以致脾胃受伤,则水反为湿，谷反为滞，精华之气，不能输化，乃至合污而下降，而泻痢作矣。”因此，中医学认为［X］小儿腹泻主要与脾胃有关，其病因以外感时邪及内伤饮食最为多见。由于小儿具有生机蓬勃、发育迅速的特点，其阴生阳长均需脾 胃化生更多的水谷精微充盛机体，小儿脾胃的负担相对较重;同时小儿兼具脏腑娇嫩、形气未充的特点，脾胃相对较薄弱，无论感受外邪、内伤乳食、久病脾虚等其他原因均可引起脾胃失调而腹泻。2诊断腹泻病是一组多病原、多因素引起的疾病，中国对腹泻病的控制非常重视，1998年全国腹泻病防治学术研讨会制订“中国腹泻病诊断治疗方案”口2］:大便性状有改变，呈稀便、水样便、粘脓便或脓血便；大便次数比平时多。根据病因可分为感染性腹泻和非感染性腹泻，感染性腹泻包括霍乱、痢疾、及其它感染性腹泻；非感染性腹泻包括饮食性腹泻、症状性腹泻、过敏性腹泻及非特异性溃疡性腹泻、糖原性腹泻等其它腹泻。3治疗中国自50~60年代以来治疗小儿腹泻的原则是禁食、补液、及用抗生素等，但疗效不佳；近年来在WHO倡导下，各国对小儿腹泻病的主要病原、发病机制等进行了全面深入的研究，并提出新的治疗方案，我国也确定了腹泻病的治疗原则［12］为:（1）预防脱水（2）纠正脱水（3）继续饮食（4）合理用药。目前，临床上治疗腹泻病滥用抗生素的现象仍十分严重，后果是造成小儿肠道菌群失调，破坏了肠道生态平衡，使腹泻迁延或加重，且可造成细菌耐药性的增加。因此, 西医治疗小儿腹泻还存在一定的缺陷。中医中药辨证治疗小儿腹泻有较好效果，但要取得患儿的配合较困难，往往采用灌服等强制措施，给患儿造成痛苦,剂量也难以准确，常影响临床疗效。推拿治疗小儿腹泻的概况运用推拿疗法治疗小儿腹泻不仅有悠久的历史，而且操作简便、疗效肯定、经济安全。小儿推拿以中医理论为基础，治疗小儿腹泻主要以辨证施治为原则，其分型主要是以小儿腹泻的病因病理为依据,1=1辨证为三型至六型，不外乎伤食型、寒湿型（风寒型）、湿热型、脾虚型、肾虚型、脾肾阳虚型和惊吓型［13~17］。临床施治时选取小儿特定穴为主，使患儿得到整体治疗。小儿腹泻主要与脾胃有关，推拿治疗诸法均注重调整脾胃而达止泻目的。 (1)直接依据分型选取不同的手法和穴位：先辨证分型，然后根据每一分型选取不同手法和穴位进行治疗。分型虽有不同，由于感受外邪、内伤乳食、久病脾虚是小儿腹泻最主要的病因病理，因此，伤食泻、湿热泻和脾虚泻三型是基本分型，刘新年等口3］仅分此三型，崔克田口4］则增加了寒湿泻，分为四型；康立君等［17］则又增加了肾虚泻和惊泻，分为六型。治疗时均选用小儿特定穴为主如推脾经，推大肠，揉脐及龟尾，推上七节骨，推三关，揉外劳，退六腑等，依据不同分型相互配伍，虚则补之，实则泻之，以达健脾益气、消食导滞、温阳散寒、清热除湿、理肠止泻之功效。结果刘氏等［13］治疗252例痊愈159例，好转76例，无效仃例；崔氏口4］治疗544例痊愈455例,占85%;康氏等［仃］治疗35例痊愈30例，占85.7%,好转4例，占11.4%,无效1例。其中分三型施治的治愈率最低，四型、六型的治愈率的差别不大。由于各家治疗原则及治法基本相同，因此，提示了推拿治疗小儿腹泻的疗效一定程度上与分型有关，太少则不够全面，太多又过于烦琐，不利于临床推广。(2)选取基本手法和穴位，根据分型加减:临床上亦有先选取基本手法和穴位，然后根据分型加减,疗效显著，由于方法较分型施治法简便，易于临床推广。齐氏等［15］以摩腹，揉脐，推上七节骨，捏脊为主，辨证 四型加减；孙氏等［18］选用基本方：补脾经，推大肠，清小肠，摩腹，揉脐，揉龟尾，推上七节，辨证分三型加减。前者是选择腹、背部的特定穴为基本方，再以手部的特定穴辨证加减；后者则是综合手部及腹背部特定穴为基本方，再行加减。结果都取得满意疗效，以前者为佳，可能与分型有关。本人在临床中对50例腹泻患儿辨证分为四型治疗，使用基本方：补脾经，摩腹，揉脐，推七节骨，捏脊等，然后辨证加减。结果三天治愈41例，好转8例,无效1例，总有效率98.0%,疗效显著口9］。（3）辨证治疗疗效优于非辨证治疗（常规操作）的疗效：刘永俭［20］对195例婴幼儿腹泻分常规推拿组和辨证施术组,结果常规组113例治愈86例，好转15例，无效12例，有效率89.4%;辨证组82例，治愈59例，好转18例，无效5例，有效率94%,统计学处理P<0.01,说明辨证施术可以提高疗效，并可缩短疗程（辨证组少1.7天b本人通过临床实践，证实了采用辨证治疗小儿腹泻，较之非辨证治疗（常规操作），疗效更佳。（4）少量取穴治疗：有些著者在临床上只选用两、三个特定穴进行治疗，具有取穴少、易掌握、疗效好等特点，打破了取穴多变、手法复杂的传统推拿模式。 怀善峰等［21］用三穴推拿法治疗小儿腹泻，选用掌揉肚脐,指揉龟尾，点揉承山或捏脊，其中点揉承山单泻不补，捏脊单补不泻，结果治疗105例，5次痊愈103人。刘秉哲［22］仅采用腹壁按摩与手掌按摩法，对126例患儿施术，痊愈121例，好转4例，无效1例。旷时恩［23］采用先按摩龟尾，同时以另一手掌在脐上对揉，后在龟尾处拔罐，治疗65例，第三日大便即恢复正常。（5）单一手法为主治疗（捏脊为主疗法）:捏脊疗法历史悠久，其临床应用也较广泛，由于脊背部|=|为督脉经与足太阳膀胱经巡经之路，为五脏六腑阴阳之所会，脏腑经气之所注，经络气血之所归，各脏腑俞穴之所在，因此，根据“'经络所过，主治所及”的原理，可以通过捏脊来治疗小儿腹泻。钱兆莉［24］对216例患儿先揉推足三里，按揉神阙，推少商至列缺，最后捏长强至大椎，自下而上，共4次，中间可提插，不可倒捏。结果总有效率88.1%;王赐华［25］对40例腹泻患儿摩腹，捏脊，推脊，提捏1遍平推36次，提捏3遍平推108次即可，每日两次，结果3天后治愈32例，好转6例，无效2例，总有效率95%o朱竞红［26］将"0例腹泻患儿随机分为治疗组90例，对照组20例，治疗组选用捏脊法配合穴位按摩法（揉中皖、脐部、足三里）；对照组选用中药七味白术散加减。结果，治疗组治愈72例，有效16例，无效2例，总有效率97.7%;对照组治愈7例，有效9例，无效4例，总有效率80.0%,治疗组明显优于对照组。(6)经穴按摩治疗 推拿治疗小儿腹泻除了采用以小儿特定穴为主的治疗方法外，还有人采用经穴按摩为主的方法，依据经络俞穴理论辨证施治。朱金山［27］用推拿阴阳面治疗122例小儿泄泻，痊愈90例，显效23例，好转5例。其要领为虚寒型按摩腹部上中下三院为主，顺时针为序，点抖神阙、气海、关元，点揉足三里、三阴交，而后从右至左横抹腹部，再从上至下反复几次；属实热型推拿背部自大椎至尾椎三次，并落脾俞、胃俞、膈俞、八等穴，然后自尾椎至大椎反复捻皮三次，据病情对俞穴采用提拿法。江学森［28］选天枢、中皖、关元、气海、足三里等穴治疗，一般3-5次即可痊愈。解乐清等［29］对200例腹泻患儿选用曲池、合谷、中皖、天枢、关元、足三里、胃俞、脾俞、大肠俞、肾俞等穴位，以拇指、食指、中指在所取穴位旋转、揉按，顺时针方向揉按为补，逆时针方向为泻，结果痊愈193例，好转5例，无效2例，治愈率为96.5%o4机理研究推拿治疗小儿泄泻，与改善神经调节功能和胃肠功能，促进肠管蠕动和吸收有关。陈惠敏［30］对迁延性、慢性腹泻 50例，测定了木糖吸收率，结果提示本病的发生和小肠的吸收功能下降有关，而推拿能显著提高小肠吸收功能，从而达到治疗效果。实验证明捏脊能使大脑皮层植物神经活动得以改善，使消化液、消化酹分泌增加，血清蛋白存留率增高,活跃造血功能，并能调节机体酶活力，改善小肠吸收功能［3仁32］o推拿不仅能对脾胃起调整作用，从而促进人体消化、吸收和排泄的功能而且对全身各个组织、器官起到调整和促进作用，是整体疗法。其机理决不是局部受到机械刺激所致,而是通过神经、体液因素，反射性地提高某些防御机能，同时与经络的传导作用也有一定的关系［33］。姜宏［34］据近十年研究报道表明，推拿后神经系统、组织器官可释放具有生物活性的化学物质，并以此改善血液循环，加速致炎物质和酸性代谢产物的清除，从而产生治疗效应。动物实验已证实了在泄泻时，经过推拿，可以增加动物的体重、血红蛋白及使小肠损伤的黏膜、炎性细胞浸润及时修复［35］，表明，推拿手法有消炎作用。推拿治疗小儿腹泻的作用机制比较复杂，还有许多方面需要探讨和研究，近十年研究表明，小儿腹泻与其免疫功能及胃肠激素也有密切关系，因此，推拿治疗小儿腹泻的机制是否与小儿的免疫功能及胃肠激素有关，将成为研究方向。 5问题与展望推拿治疗小儿腹泻疗效肯定，但还存在不少问题。如由 于存在较多流派，方法不尽一致，对手法操作和疗效标准等尚无统一认识，不利于科研发展；目前报道大多以临床观察为主要方法，缺乏客观的科学依据，难取得突破性进展；另外，小儿腹泻合并中重度脱水、酸中毒和严重电解质紊乱（如低钾）时，均未提到推拿疗法是否适用于此类患儿，疗效如]rI,尚无明确报道。因而要求我们在实践中，要注重统一操作和疗效标准，制订岀相应的监控指标，搞好科研设计，把临床观察同实验研究结合起来，多科学、多层次地开展研究,使之提高到一个新的水平，相信具有广阔的前景。参考文献[1]KapikianAZ,ChanockRM.RotavirusinVirologyFieldBN.eds,Philadelphia:Lippincott-Ravenpub,1996.16571798-!1![2]四省市儿童泻病联合调查组•我国黑龙江，北京，湖南,云南四省儿童腹泻病联合调查报告•中华流行病学杂志,1988;9（特刊4）:79~83[3]RohnerP,PittetD,PepeyB,etal.Etiologicalagentsofin-fectionsiarrhea:implicationsforrequestsformicrobiolcul-ture.JClinMicrobiol,1997,35:1427-1432[4]BarnesGL,UrenE,StevensKB,etal.Etiologyofacutegas-trogenteritisinospitalizedchildreninMelbourne,Australi-a,fromApirl1980toMarch1993」ClinMicrobiol,1998,36:133-138 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