临床医学概要(类风湿关节炎)

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1、类风湿关节炎（RheumatoidArthritis，RA)柴永宏1、掌握RA的临床表现、诊断和治疗。2、了解RA的病因、发病机制。讲授目的和要求讲授主要内容概述病因发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗RA是一个累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫病。主要表现为滑膜炎反复发作，导致关节破坏，甚至残废。60%～70%的患者在活动期血清中出现类风湿因子（rheumatoidfactor,RF）。RA发病呈全球性分布。妇女多见，40~50岁发病率最高。患病率：我国为0.32%～0.36%，欧美白人1%。概述（一）感染因子：以病毒

2、感染较多见，可能通过某些途径影响RA的发病和病情进展。改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达。活化B细胞、T细胞和巨噬细胞，释放细胞因子。这样，机体的体液免疫和细胞免疫都参与机体针对自身的损伤。（二）遗传倾向流行病学调查显示有一定的遗传倾向。家族史证据。易感基因：HLA-DR、HLA-DQ等基因被证明与RA的发病、发展有关。病因（一）机体免疫功能异常抗原（Ag）进入人体Th细胞（T辅助细胞）活化分泌细胞因子B细胞活化浆细胞分泌大量免疫球蛋白，形成免疫复合物（是造成关节局部和关节外病变的重要因素）关节炎和关节外病变。（二）抗原（Ag）滑膜的巨噬

3、细胞活化，Th细胞浸润IL-2、IFN-γ、TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8增多滑膜炎并激活胶原酶和破骨细胞，使关节软骨和骨破坏。（三）滑膜细胞出现不正常凋亡过程。发病机制滑膜炎（synovitis）→关节炎急性期滑膜炎：渗出性和炎症细胞浸润。慢性期滑膜炎（最基本的病理变化）：滑膜细胞增生，间质层大量炎症细胞浸润，镜下可见滑膜层多量绒毛样突起软骨和骨破坏，关节畸形及功能障碍。血管炎（vasculitis）→可发生于关节外的任何组织，还可出现类风湿结节，该结节的出现常意味着病情的恶化。病理正常滑膜炎发病于成人任何年龄，80%发病于35

4、～50岁。女性多见，男:女=3:1多数缓慢而隐匿起病。病情多呈慢性、反复发作且个体差异大。前驱症状有低热、乏力、全身不适、体重下降。关节炎特点：主要累及小关节尤其是手关节的对称性多关节炎。临床表现关节表现晨僵(morningstiffness)与关节组织内液体量增加有关，是病情活动指标之一。疼痛(pain)、压痛(tenderness)上述表现呈对称性、持续性。腕、掌指和近端指间关节最常受累。关节肿胀(swelling)因关节腔内积液、关节周围软组织炎症或滑膜肥厚引起。关节畸形(jointdeformity)系晚期表现梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜严

5、重畸形颈椎受累颈痛、活动受限，脊髓受压。肩、髋关节受累局部疼痛和活动受限，但很难发现肿胀。颞颌关节受累讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限。特殊关节表现关节功能状态分级（美国风湿病学会）Ⅰ级：能照常进行日常生活和各项工作；Ⅱ级：可进行一般的日常活动和某种职业工作，但参与其他项目活动受限；Ⅲ级：可进行一般的日常活动，但参与某种职业工作或其他项目活动受限；Ⅳ级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限。1.类风湿结节:较特异的皮肤表现，多在关节隆突及受压部位，质硬、无压痛，对称性分布。2.类风湿血管炎可出现在任何系统。3.肺•肺间质病变（最常见）•结节

6、样改变•胸膜炎（气促、发绀）关节外表现类风湿皮下结节类风湿皮下结节类风湿皮下结节4.心脏损害：心包炎是最常见心脏受累的表现。5.胃肠道：上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药的损伤。6.肾损害：药物损伤，淀粉样变性。7.神经病变损害：脊髓受压、腕管综合征、多发性神经炎。8.眼：多见于病史10年以上者，一般症状不明显，少数可影响患者视力。9.肌病：病变关节周围甚至全身肌肉酸痛。8.血液系统贫血、白细胞减少、血小板减少Fetly综合征：RA伴有脾大、中性粒细胞减少等。9.干燥综合征（Sjögren’ssyndrome,SS）一种以侵犯泪腺、唾液腺等外分泌

7、腺体为主的慢性自身免疫性疾病，又称为自身免疫性外分泌腺体病。约30%～40%的RA患者有继发性SS。实验室和其他检查血常规(bloodroutine)轻至中度贫血。活动期患者血小板增高。红细胞沉降率(erythrocytesedimentationrate,ESR)观察疾病活动性和严重性的指标。C反应蛋白(Creactiveprotein,CRP)观察疾病活动性和严重性的指标。自身抗体检查类风湿因子（rheumatoidfacter,RF）有IgM型RF、1gG型RF和IgA型RF。临床工作中多检测IgM型RF，见于约70％的患者，其数量与RA的活

8、动性和严重性呈比例。RF也出现在多种其他疾病，5％的正常人可以出现低度的RF。抗角蛋白抗体(anti-keratinant